Содержание
Что происходит · Односторонний и двусторонний · Причины · Диагностика · Восстановление и сроки · Лечение · Хадасса
Шумное дыхание — повод обратиться немедленно. Если появился свистящий или скрипящий звук на вдохе, одышка в покое или при небольшой нагрузке, чувство нехватки воздуха ночью — это может означать двусторонний паралич с сужением просвета гортани. Такое состояние способно быстро ухудшиться, особенно на фоне простуды или отёка, и требует срочного осмотра, а не записи на приём через неделю.
При одностороннем параличе с постоянными операциями обычно не спешат. Нерв часто восстанавливается сам, чаще всего в первые месяцы, и на это время есть голосовая терапия и обратимые вмешательства. Если постоянное вмешательство предлагают вскоре после появления паралича, стоит уточнить, есть ли данные о необратимом повреждении нерва или другие причины не ждать восстановления.
Что происходит
Уязвимый нерв
Движение голосовой складки в основном зависит от возвратного гортанного нерва. Своё название он получил из-за необычного хода: спускается в грудную клетку и только затем возвращается к гортани. Левый нерв огибает дугу аорты и потому длиннее, из-за чего поражается чаще правого
Почему это важно для диагностики
Причина может находиться далеко от гортани — в щитовидной железе, средостении, лёгком. Поэтому обследование не ограничивается осмотром горла: осматривают весь путь нерва от основания черепа до грудной клетки
Три фунции гортани
Складки смыкаются для голоса, размыкаются для дыхания и закрывают вход в дыхательные пути при глотании. Паралич нарушает все три функции в разной степени — отсюда и охриплость, и поперхивание, и одышка
Паралич или неподвижность
Складка может не двигаться не только из-за нерва, но и из-за блокировки сустава, к которому она крепится, — например, после длительной интубации или травмы. Лечение при этом разное, поэтому различить эти состояния важно до планирования операции
Односторонний и двусторонний
Односторонний
Встречается чаще. Здоровая складка работает, но не может полностью сомкнуться с неподвижной, и между ними остаётся щель. Голос становится тихим, придыхательным, быстро истощается; говорить долго тяжело, воздуха не хватает на фразу. Дыхание в покое обычно свободное
Поперхивание при одностороннем
Из-за неполного смыкания жидкость может попадать в дыхательные пути. Особенно опасно у пожилых и ослабленных: повторные поперхивания жидкостью могут привести к аспирационной пневмонии. Поэтому глотание оценивают отдельно, даже если пациент жалуется только на голос
Двусторонний
Здесь картина обратная и обманчивая: голос может оставаться почти нормальным, потому что складки сомкнуты. Но именно поэтому просвет для дыхания резко сужен — появляется шумный вдох и одышка при нагрузке. Состояние может декомпенсироваться при отёке или инфекции
Главный конфликт лечения
При двустороннем параличе расширение просвета для дыхания может ухудшить голос, а сохранение голоса оставляет дыхание более стеснённым. Насколько выражен этот размен, зависит от выбранной методики. Необходимый баланс между свободой дыхания и качеством голоса врач и пациент обсуждают заранее — это в том числе решение пациента
Причины
Операции
Самая частая причина. Прежде всего вмешательства на щитовидной и паращитовидных железах, а также на шейном отделе позвоночника, сонных артериях, пищеводе, сердце и лёгких. Часть таких параличей временная — от растяжения или отёка нерва, а не его пересечения
Опухоли
Рак лёгкого, пищевода, щитовидной железы, опухоли средостения и метастазы в лимфатические узлы могут сдавливать или прорастать нерв. Стойкая или внезапно появившаяся охриплость, особенно у курящего человека, требует осмотра гортани. Если обнаружен необъяснённый паралич складки, дальше обследуют весь ход нерва, включая грудную клетку
Интубация и травмы
Длительная искусственная вентиляция, травмы шеи и грудной клетки. После долгой интубации причиной может быть не нерв, а рубцовые изменения и блокировка сустава гортани
Неврологические болезни
Инсульт, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, миастения, боковой амиотрофический склероз, полинейропатии. При них нарушение голоса редко бывает единственным симптомом — обычно есть и другие неврологические признаки
Инфекции и воспаление
Вирусное поражение нерва после перенесённой инфекции — одна из вероятных причин при внезапном начале без операции в анамнезе. Такие параличи чаще склонны к самостоятельному восстановлению
Причина не найдена
Такой диагноз ставят только после полноценного обследования, включая визуализацию всего хода нерва. Формулировка «причина неизвестна» без выполненной томографии означает лишь то, что обследование не завершено
Диагностика
Осмотр гортани
Гибкая эндоскопия через нос: оценивают, какая складка не двигается, в каком положении застыла, насколько велика щель между складками. Исследование с видеозаписью позволяет позже сравнить состояние в динамике — попросите запись, она пригодится при втором мнении
Стробоскопия
Осмотр в мерцающем свете, который делает видимыми колебания слизистой при звуке. Помогает понять, чем именно нарушен голос, и отличить паралич от других причин охриплости
Визуализация хода нерва
Обязательный этап, если паралич не объясняется недавней операцией. Томографию выполняют от основания черепа до уровня дуги аорты — иначе можно пропустить опухоль в грудной клетке, которая и вызвала паралич
Электромиография гортани
Оценивает электрическую активность мышц гортани, помогает отличить нервный паралич от механической неподвижности складки и оценить вероятность восстановления. Вместе с клинической картиной помогает решить, продолжать наблюдение или обсуждать постоянное вмешательство. Выполняется не везде
Оценка глотания
Эндоскопическое или рентгенологическое исследование глотания выявляет скрытое попадание пищи в дыхательные пути — иногда оно происходит без кашля и потому остаётся незамеченным
Восстановление и сроки
Нерв может восстановиться
Если нерв не пересечён, а сдавлен, растянут или воспалён, движение складки нередко возвращается — обычно в течение первых месяцев. Поэтому наблюдение в этот период не бездействие, а часть лечения
Сколько ждут
Если шанс на восстановление есть, решение о постоянной операции обычно не принимают сразу. Большинство восстановлений происходит в первые месяцы, но иногда движение возвращается в срок от полугода до года. Конкретный срок зависит от места и причины повреждения, динамики осмотров и данных электромиографии. Если нерв заведомо пересечён или электромиография показывает неблагоприятный прогноз, постоянное вмешательство обсуждают раньше
Ждать — не значит терпеть
В период ожидания доступны голосовая терапия и временная инъекция, улучшающая смыкание. Это позволяет говорить и безопасно есть, не закрывая возможность восстановления. Для работающих голосом это принципиально: молчать всё время ожидания не требуется
При двустороннем параличе логика другая
Здесь ждать восстановления можно только при достаточном для дыхания просвете и под наблюдением. Если дыхание нарушено, вмешательство выполняют сразу, не дожидаясь исхода нерва
Лечение
Голосовая терапия
Занятия со специалистом по голосу: учат использовать сохранные возможности гортани, снимать перенапряжение шеи и говорить без истощения. Применяется самостоятельно, а также до или после вмешательства, помогая полнее использовать восстановленное смыкание складок
Временная инъекция
В неподвижную складку вводят рассасывающийся материал, чтобы придвинуть её к средней линии. Эффект держится месяцы и постепенно уходит — это и есть достоинство метода в период ожидания. Часто выполняется под местной анестезией, без разрезов
Тиреопластика
Постоянная операция: через небольшой разрез на шее в хрящ устанавливают имплант, смещающий складку к середине. Часто выполняется так, чтобы пациент говорил во время вмешательства и положение можно было отрегулировать по звучанию голоса
Дополнительные приёмы
При большой щели в задних отделах тиреопластику дополняют разворотом хряща, к которому крепится складка. Отдельный подход — реиннервация: к повреждённому нерву подшивают другой нерв шеи, чтобы вернуть мышце тонус. Эффект развивается постепенно в течение нескольких месяцев; цель — восстановить тонус мышцы и улучшить смыкание складок без постоянного импланта
При двустороннем параличе
Задача — расширить просвет для дыхания: эндоскопически рассекают или частично удаляют ткань в задней части гортани, иногда в несколько этапов, добиваясь баланса между дыханием и голосом. Трахеостомия остаётся вариантом при угрозе жизни и как временная мера, но не единственным решением
Лечение причины
Если паралич вызван опухолью или неврологическим заболеванием, вмешательство на гортани решает только следствие. Лечение основной болезни ведут параллельно, и оно определяет прогноз
Лечение в «Хадассе»
Заболеваниями гортани и голосовых складок занимаются врачи отделения отоларингологии и хирургии головы и шеи «Хадасса Эйн-Керем». Среди направлений отделения — лечение нарушений голоса, речи и пения, эндоскопия дыхательных путей, а также диагностика и хирургия опухолей головы и шеи, включая щитовидную железу, гортань и слюнные железы, в том числе эндоскопическим и роботическим доступом. Проблемами голоса и хирургией голосовых складок занимается д-р Тали Ландау-Земер, ларинголог и хирург.
Для паралича складок существенно, что обследование и лечение здесь не разнесены по разным учреждениям: осмотр гортани, томографию всего хода нерва, оценку глотания и занятия по восстановлению голоса можно пройти в одном месте, а при выявлении опухоли лечение продолжат в том же центре. Такое сочетание важнее отдельно взятой методики: чаще всего проблема не в том, что пациенту недоступна операция, а в том, что причина паралича так и не установлена.
Часть вопросов можно предварительно разобрать заочно, по документам и видеозаписи осмотра гортани: достаточно ли выполнено обследование и не названа ли причина неизвестной без визуализации хода нерва, оправдано ли постоянное вмешательство на этом сроке или разумнее временная инъекция, требуется ли оценка глотания. Различить нервный паралич и механическую неподвижность складки удаётся не всегда заочно — иногда для этого нужны очный осмотр и электромиография гортани.
Консультация по вашему случаю
Что полезно прислать:
- заключение осмотра гортани и, по возможности, видеозапись эндоскопии или стробоскопии
- когда именно появилась охриплость и с чем совпала по времени
- протоколы всех операций на шее и грудной клетке, включая давние, с датами
- исходные изображения компьютерной томографии шеи и грудной клетки в формате DICOM либо ссылку для доступа к ним
- результаты электромиографии гортани, если она выполнялась
- данные об оценке глотания и о случаях поперхивания, особенно жидкостью
- короткая запись голоса — обычная речь, счёт до десяти, протяжный гласный звук
- была ли длительная искусственная вентиляция лёгких и как долго
- сопутствующие неврологические заболевания и принимаемые препараты
- связана ли ваша работа с голосом: преподавание, пение, публичные выступления
По этим материалам врачи оценивают, установлена ли причина, какие исследования следует добавить и какое вмешательство обсуждается на этом сроке. Координатор отвечает в течение одного рабочего дня. Общение возможно на русском языке.
Написать в WhatsApp Telegram info@hds.org.il
Информация на странице носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Тактика при параличе голосовых складок зависит от того, поражена одна складка или обе, от установленной причины, срока от начала и состояния глотания, и определяется индивидуально после осмотра гортани и обследования.
