Нарушения цикла мочевины
Нарушения цикла мочевины — группа наследственных болезней, при которых организм не справляется с обезвреживанием аммиака. Аммиак образуется постоянно при распаде белка, и в норме печень превращает его в мочевину. Когда одно из звеньев этой цепочки не работает, аммиак накапливается в крови и повреждает мозг. Главная особенность этих болезней в том, что состояние может быть стабильным месяцами, а затем за считаные часы стать угрожающим.
Содержание
Как это устроено · Формы · Проявления · Метаболический криз · Диагностика · Лечение · Жизнь с болезнью · Хадасса
При необъяснимой рвоте, вялости или спутанности сознания нужно измерить аммиак — немедленно. Это относится и к новорождённому с картиной, похожей на заражение крови, и к ребёнку старшего возраста, и к взрослому. Промедление здесь измеряется не днями, а часами: чем дольше держится высокий уровень, тем тяжелее повреждение мозга. Анализ на аммиак не входит в стандартный набор, и его нужно назначить целенаправленно.
Отдельное предупреждение о лекарствах: вальпроевая кислота, применяемая при эпилепсии, при этих болезнях способна спровоцировать тяжёлый криз и не назначается. Осторожности требуют также системные гормоны, длительное голодание перед операцией и химиотерапия. Если диагноз установлен, об этом должен знать каждый врач, к которому вы обращаетесь.
Как это устроено
Откуда берётся аммиак
Из белка — и съеденного, и собственного. Именно поэтому опасны не только обильная белковая пища, но и любое состояние, при котором организм начинает расходовать собственные мышцы: голодание, инфекция с высокой температурой, травма, операция
Цепочка из нескольких звеньев
Превращение аммиака в мочевину идёт в печени в несколько шагов, каждый из которых обеспечивает свой фермент. Поломка любого звена даёт схожую картину, но лечение и прогноз при разных формах различаются — поэтому важно знать точный диагноз, а не только группу болезней
Почему страдает мозг
Аммиак проникает в мозг и вызывает набухание клеток, поддерживающих нервную ткань. Развивается отёк, отсюда сонливость, судороги и кома. Развивающийся мозг ребёнка страдает сильнее, а тяжесть последствий зависит и от уровня аммиака, и от того, сколько времени он держался
Приобретённые причины
Похожая картина бывает и без наследственного дефекта — при тяжёлой болезни печени, на фоне отдельных препаратов, после некоторых операций по снижению веса. Механизм и лечение при этом отличаются
Формы
Самая частая форма
Недостаточность орнитинтранскарбамилазы. Наследуется сцепленно с X-хромосомой, поэтому тяжелее протекает у мальчиков. Но и женщины-носительницы не всегда здоровы: у части из них бывают эпизоды с рвотой, головной болью, спутанностью, непереносимостью белковой пищи — иногда всю жизнь принимаемые за мигрень или психическое расстройство
Другие формы
Недостаточность карбамоилфосфатсинтетазы, цитруллинемия, аргининосукциновая ацидурия, недостаточность аргиназы, дефекты переносчиков. Отдельно стоит очень редкая недостаточность N-ацетилглутаматсинтазы: для неё существует препарат, который восстанавливает работу цепочки почти полностью, поэтому её важно не пропустить
Неонатальный дебют
Тяжёлый вариант: ребёнок рождается внешне здоровым, а через сутки-двое становится вялым, отказывается от еды, начинается рвота и учащённое дыхание. Картина настолько похожа на заражение крови, что диагноз нередко ставится с опозданием
Поздний дебют
Возможен в любом возрасте, включая взрослый. Проявляется эпизодами, привязанными к провоцирующим обстоятельствам: инфекции, операции, родам, длительному перерыву в еде, резкому увеличению белка в питании. Между эпизодами человек может быть полностью здоров
Отдельное исключение — дефицит цитрина
При этой форме общие правила не работают, а прямо переворачиваются: рацион содержит больше белка и жиров и меньше углеводов, а углеводная перегрузка сама способна спровоцировать ухудшение. Пациенты нередко с детства сами избегают сладкого и мучного. Универсальный домашний режим с обильными углеводами здесь применять нельзя, а часть внутривенных растворов противопоказана — план составляют отдельно
Что часто замечают заранее
Стойкое отвращение к мясу и другой белковой пище, иногда с детства и без объяснения. Сам организм избегает нагрузки, с которой не справляется. Такая особенность в сочетании с эпизодами дурноты — повод проверить аммиак
Проявления
У новорождённого
Вялость и плохое сосание, рвота, снижение мышечного тонуса, нестабильная температура, учащённое дыхание, судороги. Ключ к правильному диагнозу — измерить аммиак у любого новорождённого с такой картиной, не дожидаясь результатов посевов
У ребёнка
Повторные эпизоды рвоты с сонливостью и странностями в поведении, головные боли, шаткость, отставание в развитии, задержка роста. Между эпизодами нередко всё в порядке, из-за чего родителям долго говорят об ацетонемической рвоте или отравлении
У взрослого
Эпизоды спутанности, нарушений речи, странного поведения, иногда с психиатрической окраской, головные боли, тошнота. Такие состояния принимают за инсульт, отравление, психоз или последствия алкоголя
После родов
Отдельная опасная ситуация у женщин-носительниц: в первые дни после родов организм активно расходует собственный белок, и может развиться тяжёлый криз. Спутанность или необычное поведение в этот период у женщины с известным семейным диагнозом требуют немедленной проверки аммиака
Метаболический криз
Письмо для неотложной помощи
Самая полезная вещь, которую может иметь семья: короткий документ от лечащего врача с диагнозом, схемой действий и телефоном специалиста. Он должен быть при себе постоянно, в том числе в поездках. В приёмном отделении, где о такой болезни могли не слышать, этот листок экономит часы
Что провоцирует
Инфекция с температурой или рвотой, отказ от еды, длительный перерыв в питании, операция и наркоз, травма, роды, резкое увеличение белка в питании, отдельные лекарства. Спортивные нагрузки на голодный желудок тоже относятся к провоцирующим
Домашний режим при болезни
При первых признаках недомогания переходят на заранее оговорённую схему с временным исключением белка и обильным поступлением углеводов и жидкости. Она рассчитывается врачом заранее, а не подбирается в момент болезни. Важная оговорка: при дефиците цитрина эта схема не применяется — там подход обратный
Когда домашних мер недостаточно
Рвота, из-за которой невозможно принимать питьё и лекарства, нарастающая сонливость, необычное поведение, судороги. В этих случаях нужна больница с внутривенным введением растворов, а не наблюдение дома
Что делают в стационаре
Останавливают распад собственного белка внутривенным введением растворов, временно убирают белок из питания, вводят препараты, выводящие азот обходным путём. При очень высоком уровне аммиака подключают очищение крови — это самый быстрый способ его снизить, и решение о нём принимают без промедления
Диагностика
Аммиак: как его берут
Отдельный практический момент, из-за которого путаницы больше всего. Кровь должна набираться свободно, без долгого сдавливания жгутом и напряжения ребёнка, пробирку помещают в лёд и доставляют в лабораторию немедленно. При нарушении этих правил результат бывает завышен, и наоборот — задержка обесценивает анализ
Что исследуют дальше
Аминокислоты крови, оротовая кислота и другие органические кислоты мочи, показатели кислотно-щелочного состояния. Оротовая кислота здесь имеет отдельное значение: её выраженное повышение указывает на одни формы болезни и обычно отсутствует при других. Сочетание этих данных позволяет предположить, какое именно звено нарушено, ещё до генетического анализа. Материал желательно взять до начала лечения — потом картина смазывается
Генетическое подтверждение
Уточняет форму болезни, позволяет обследовать родственников и обсудить планирование семьи. Для женщин-носительниц это ещё и способ понять собственные риски, о которых они часто не подозревают
Скрининг новорождённых не закрывает вопрос
Важное заблуждение: массовый скрининг выявляет часть форм, но самые частые из этих болезней он надёжно не улавливает. Нормальный результат скрининга не исключает диагноз, если есть характерная картина
Оценка состояния мозга
При кризе и после него выполняют электроэнцефалографию и магнитно-резонансную томографию: они показывают степень повреждения и помогают судить о прогнозе
Лечение
Питание
Ограничение белка при обязательном достаточном количестве калорий: если калорий не хватает, организм начнёт разрушать собственный белок, и станет хуже. Недостающие аминокислоты восполняют специальными смесями. Рассчитывает и корректирует питание диетолог, знакомый с этими болезнями
Препараты для выведения азота
Создают обходной путь выведения азота, минуя неработающее звено. Применяют средства на основе бензоата или фенилбутирата. При многих формах и тогда, когда одним питанием контроля добиться не удаётся, их принимают длительно; конкретная схема зависит от формы болезни и тяжести течения. Современные формы переносятся лучше прежних, в том числе по вкусу и действию на желудок, — для ребёнка, принимающего препарат годами, это не мелочь
Аргинин или цитруллин
Назначают в зависимости от формы болезни: они помогают циклу работать на доступных участках. При недостаточности аргиназы, наоборот, аргинин не используют — ещё одна причина, по которой точный диагноз важнее общего названия группы
Целенаправленное лечение при одной из форм
При недостаточности N-ацетилглутаматсинтазы применяют карглумовую кислоту — аналог вещества, запускающего цикл мочевины. При этой редкой форме такое лечение способно практически нормализовать обезвреживание аммиака. Препарат иногда назначают и при тяжёлом повышении аммиака неясного происхождения, ещё до окончательного определения формы
Трансплантация печени
Устраняет сам дефект: новая печень работает нормально, диету и препараты в большинстве случаев можно отменить. Обсуждается при тяжёлых формах с повторяющимися кризами. Но она не восстанавливает уже случившееся повреждение мозга, поэтому вопрос о сроках ставится рано, а не после нескольких тяжёлых эпизодов
Регулярное наблюдение
Контроль аммиака и аминокислот, оценка питания и роста, наблюдение невролога и оценка развития. Потребности меняются с возрастом, и схема, подобранная в младенчестве, к школе почти всегда требует пересмотра
Жизнь с болезнью
Прогноз
Он заметно лучше, чем принято думать по старым источникам. До появления современных препаратов при тяжёлом неонатальном дебюте выживала примерно половина детей; в исследованиях последних двух десятилетий смертность при таком дебюте составляет от одной восьмой до трети, а при позднем начале ниже. Главные факторы — насколько рано поставлен диагноз и удаётся ли избегать тяжёлых кризов
Развитие ребёнка
Риск трудностей с обучением и вниманием существует даже при хорошем контроле болезни, поэтому развитие оценивают регулярно и подключают помощь заранее, не дожидаясь школьных проблем
Плановые операции и стоматология
Любое вмешательство с голоданием и наркозом планируется заранее вместе с профильным врачом: нужны внутривенные растворы до, во время и после, а также контроль аммиака. Незапланированное голодание перед операцией — типичная причина криза
Беременность
Возможна, но планируется заранее и ведётся совместно с профильным врачом. Особого внимания требуют первые дни после родов — период наибольшего риска
Обследование родственников
После установления диагноза обследуют семью. Нередко выясняется, что у матери или сестры есть та же особенность в лёгкой форме — и её эпизоды, годами объяснявшиеся мигренью, наконец получают название
Обследование и ведение в «Хадассе»
Пациентов с нарушениями цикла мочевины ведёт служба врождённых нарушений обмена веществ в составе отделения генетики; её возглавляет д-р Нава Шауль-Лотан, специалист по педиатрии, медицинской генетике и наследственным болезням обмена. Отделением генетики руководит проф. Тамар Харэль; здесь же выполняют молекулярное подтверждение диагноза, обследуют родственников и консультируют по планированию семьи. Случаи без установленного диагноза разбирают в направлении редких заболеваний.
Неврологические последствия оценивает д-р Таль Гильбоа, руководитель детской неврологической службы. При тяжёлом кризе лечение проводится в условиях детской реанимации, где доступно и очищение крови.
Консультация по вашему случаю
Что полезно прислать:
- все измерения аммиака с датами и указанием, при каких обстоятельствах брали кровь
- аминокислоты крови и органические кислоты мочи, по возможности взятые до начала лечения
- генетическое заключение с указанием гена и выявленного варианта
- выписки обо всех эпизодах ухудшения: что предшествовало, какие были показатели, чем лечили
- текущая схема: препараты с дозами, расчёт белка, названия смесей
- домашний режим на случай болезни, если он выдан
- заключения невролога, данные об электроэнцефалографии и оценке развития
- исходные изображения магнитно-резонансной томографии головного мозга в формате DICOM либо ссылку для доступа к ним
- динамика роста и веса
- сведения о родственниках: были ли необъяснимые смерти детей, эпизоды спутанности, отвращение к белковой пище
По этим материалам врачи оценивают, подтверждён ли диагноз, соответствует ли лечение современным подходам и что стоит изменить. Координатор отвечает в течение одного рабочего дня.
Написать в WhatsApp Telegram info@hds.org.ilИнформация на странице носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Тактика при нарушениях цикла мочевины зависит от конкретной формы болезни, возраста дебюта и течения и определяется индивидуально. При подозрении на повышение аммиака необходима неотложная медицинская помощь.
Процедуры
Амниоцентез
Пошаговое руководство
Ежегодно тысячи пациентов из разных стран мира приезжают на лечение в Израиль, в университетскую клинику «Хадасса», в связи с самым различными случаями.
Остались вопросы?
Напишите нам и мы свяжемся с вами в течение ближайшего времени и ответим на все интересующие вопросы
