Содержание
Что происходит · Проявления · Диагностика · Особенности ведения · Лечение · Жизнь с болезнью · Хадасса
Что происходит
Роль плазминогена
Из плазминогена образуется плазмин — фермент, растворяющий фибрин. Вне сосудов фибрин появляется при любом повреждении и воспалении как временный каркас для заживления. Если растворить его нечем, каркас не убирается и превращается в плотную плёнку
Первый тип
Снижено и количество белка, и его активность. Именно эта форма вызывает образование плёнок и составляет предмет лечения. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу: болезнь развивается, когда изменённый ген получен от обоих родителей
Второй тип
Количество белка нормальное, а работает он плохо. Эта форма обычно протекает без симптомов и плёнок не вызывает. Различать типы важно: заключение «дефицит плазминогена» само по себе ещё не означает болезнь, требующую лечения
Носители
Родители и часть родственников имеют один изменённый ген и примерно половинный уровень плазминогена. Как правило, они здоровы. Само по себе умеренно сниженное значение в анализе — ещё не диагноз
Насколько это редко
Порядка полутора случаев на миллион человек, у женщин несколько чаще. Заметно выше частота там, где распространены браки между родственниками. Из-за редкости диагноз часто ставят спустя годы после первых проявлений
Проявления
Глаза
Самое частое и узнаваемое проявление: под веками образуются плотные желтовато-белые массы, замещающие нормальную слизистую. Начинается обычно в раннем детстве и выглядит как упорный конъюнктивит, не поддающийся обычному лечению. Примерно в трети случаев процесс переходит на роговицу — это и есть путь к рубцеванию и потере зрения
Дёсны и полость рта
Разрастание дёсен с плотными наложениями, разрушение опоры зубов и их потеря. Проявляется чаще в подростковом возрасте. Обычная пародонтологическая тактика здесь не работает
Уши, нос, горло
Повторяющиеся отиты со снижением слуха, поражение носоглотки и миндалин с образованием плёнок и последующим рубцеванием
Дыхательные пути
Наиболее опасная локализация: плёнки в гортани, трахее и бронхах вызывают нарастающее затруднение дыхания. Требуют неотложной оценки, а не наблюдения
Головной мозг
Примерно у каждого восьмого пациента с тяжёлой формой встречается врождённая гидроцефалия из-за нарушения оттока спинномозговой жидкости. Речь идёт именно о затруднении оттока, а не о кровоизлияниях
Половые пути и другие слизистые
У женщин возможно поражение шейки матки и влагалища, реже — пищеварительного и мочевыводящего трактов. Отдельная особенность болезни: раны заживают плохо, с образованием избыточной плотной ткани
Что запускает обострение
Мелкая травма, инфекция, любая операция на слизистой. Это объясняет, почему после вмешательства состояние нередко ухудшается, и почему само вмешательство требует подготовки
Диагностика
Два анализа вместе
Определяют и активность плазминогена, и его количество: только вместе они позволяют отличить первый тип от второго. При первом типе снижены оба показателя. Результат оценивают вместе с характерными проявлениями болезни и, по возможности, с генетическим исследованием. Единого уровня активности, который сам по себе определял бы необходимость лечения, нет
Генетическое подтверждение
Исследование гена PLG подтверждает диагноз, позволяет обследовать родственников и обсудить планирование семьи. При наличии изменения у обоих родителей риск для каждого следующего ребёнка составляет один к четырём
Исследование самой плёнки
Если материал уже был взят, гистологическая картина с богатыми фибрином отложениями поддерживает диагноз. Специально брать биопсию ради диагноза не требуется — достаточно анализов крови
С чем путают
Годами лечат как хронический конъюнктивит, аллергию, вирусное или аденовирусное поражение глаз, рубцующие болезни слизистых. Ключ к правильному диагнозу — сочетание упорных плёнок с поражением других слизистых и раннее начало
Редкая лекарственно-связанная картина
Сходная картина описана и без наследственного дефекта — например, на фоне приёма транексамовой кислоты: есть наблюдения обратимого снижения плазминогена и деревянистого конъюнктивита, в том числе у пациентки с нарушенной функцией почек, где препарат мог накапливаться. Поэтому при впервые возникших плёнках важно уточнить приём антифибринолитических препаратов и проверить плазминоген
Особенности ведения
Почему плёнки не иссекают
Удаление без сопутствующего лечения запускает новое отложение фибрина, и плёнка обычно возвращается — нередко плотнее прежней. Поэтому иссечение рассматривают при угрозе дыханию или зрению и стремятся сочетать с лечением, поддерживающим уровень плазминогена
Вмешательства на дёснах
В описанных наблюдениях иссечение разросшейся десны не дало результата, а в отдельных случаях закончилось потерей зубов. Поэтому стоматологическое ведение при этой болезни строится на щадящей гигиене и контроле воспаления
Нужны ли антикоагулянты
Логика «нарушен фибринолиз — значит повышен риск тромбоза» кажется естественной, но подтверждения не получила: самостоятельной тромбофилией этот дефицит не считается. Разжижающие кровь препараты назначают по общим показаниям, если они есть, а не по факту дефицита
Гормональные капли
Пока диагноз не установлен, глаза нередко долго лечат гормональными каплями. Они дают временное облегчение, но причину не устраняют, а длительное применение несёт собственные риски для глаза — поэтому важно вовремя поставить вопрос о диагнозе
Подготовка к плановым операциям
Удаление миндалин, вмешательства на ухе, стоматологические процедуры при этом диагнозе планируют заранее и совместно с гематологом: без подготовки вмешательство нередко приводит к разрастанию плёнок в зоне операции
Лечение
Заместительная терапия
Основной метод при первом типе: внутривенное введение препарата плазминогена, полученного из донорской плазмы, обычно каждые два–четыре дня с последующей подстройкой по уровню в крови и состоянию очагов. В исследовании с наблюдением почти год большинство наружных и внутренних очагов рассосалось, а новых не возникало
Что нужно знать о ней
Лечение восстанавливает уровень белка временно, поэтому проводится регулярно и длительно; частоту введений и дальнейшую продолжительность подбирают по активности плазминогена и состоянию очагов. В начале терапии возможны кровоточивость в зоне очагов и отхождение отслаивающихся тканей, что при поражении дыхательных путей требует наблюдения. Препарат зарегистрирован не во всех странах — вопрос доступности решается отдельно и заранее
Местное лечение глаз
Индивидуально приготовленные капли с плазминогеном, в отдельных схемах — гепарин и противовоспалительные препараты. Они могут быть особенно важны, когда системный препарат недоступен, но результаты местного лечения различаются
Свежезамороженная плазма
Содержит плазминоген и используется как временное решение — например, для подготовки к операции там, где специальный препарат недоступен. Эффект короткий, объёмы ограничены переносимостью
Чего лечение не делает
Уже сформировавшиеся рубцы, помутнение роговицы, утраченные зубы и последствия гидроцефалии не восстанавливаются. Поэтому ценность имеет именно раннее начало, а не интенсивность лечения запущенных изменений
Жизнь с болезнью
Кто должен наблюдать
Гематолог как основной врач, офтальмолог, стоматолог, отоларинголог, при поражении дыхательных путей — пульмонолог, у женщин — гинеколог. Разрозненное наблюдение у специалистов, не знающих о диагнозе, — главная причина неверных решений
Документ на руках
Имеет смысл всегда иметь при себе краткую выписку с диагнозом и указанием, что плёнки нельзя иссекать без подготовки. При обращении в неотложную помощь это единственный способ предотвратить поспешное вмешательство
Дети
Важно раннее обследование зрения: при поражении роговицы в раннем возрасте зрение не развивается нормально, и параллельно с лечением болезни занимаются его развитием. Обязательно предупреждать школьного и семейного врача о диагнозе
Беременность
Планировать желательно вместе с гематологом и акушером, особенно при поражении половых путей или необходимости заместительной терапии. Данных о применении препарата плазминогена во время беременности пока недостаточно, поэтому тактику определяют индивидуально
Прогноз
Определяется тем, насколько рано поставлен диагноз и удалось ли избежать необратимых повреждений. При своевременном лечении болезнь удаётся удерживать; при поздней диагностике основной ущерб приходится на зрение
Обследование и ведение в «Хадассе»
При такой редкой болезни основная задача обращения в крупный центр — не поиск особой методики, а подтверждение диагноза и построение согласованного плана. Гематологическую оценку и координацию ведения можно проводить с врачами отделения гематологии; генетическое подтверждение, обследование родственников и семейное консультирование — со специалистами отделения генетики. Случаи, не укладывающиеся в известные диагнозы, разбирают в направлении редких заболеваний.
Поражение глаз ведут врачи службы роговицы офтальмологического отделения: здесь занимаются тяжёлыми заболеваниями поверхности глаза и выполняют реконструктивные вмешательства, включая использование амниотической мембраны; необходимость таких процедур при дефиците плазминогена оценивают индивидуально. Плёнками в носоглотке, среднем ухе и гортани занимаются отоларингологи; при поражении у детей — проф. Менахем Гросс, специалист по детской ЛОР-хирургии. При поражении дыхательных путей у детей подключается проф. Малена Коэн-Кимберкно, детский пульмонолог.
Заочно можно предварительно проверить лабораторное и генетическое подтверждение диагноза, оценить уже назначенное лечение и понять, каких специалистов и исследований не хватает: подтверждается ли первый тип дефицита и отличается ли он от бессимптомного варианта, не планируется ли вмешательство, которое ухудшит состояние. Состояние поражённых органов — прежде всего глаз и дыхательных путей — при необходимости оценивают очно или по результатам свежих специализированных обследований. Отдельно стоит обсудить доступность заместительного лечения в вашей стране — это определяет, что реально можно организовать, а что останется на уровне местной терапии.
Консультация по вашему случаю
Что полезно прислать:
- анализы на плазминоген: активность и количество белка, с датами и референсными значениями лаборатории
- результаты генетического исследования, если оно выполнялось, с указанием выявленного варианта
- заключение офтальмолога и фотографии глаз, если они есть
- гистологическое заключение, если материал плёнки исследовался
- описание течения болезни: когда появились первые проявления, какие органы затронуты, были ли периоды ухудшения после травм или операций
- все перенесённые операции и процедуры на слизистых с датами и исходом
- принимаемые препараты, включая капли и транексамовую кислоту
- данные о заболеваниях у родственников и о родстве родителей
- при поражении дыхательных путей — заключение эндоскопии и исследования функции дыхания
- исходные изображения томографии головного мозга в формате DICOM, если исследование проводилось
По этим материалам врачи оценивают, подтверждён ли диагноз, какой формой болезни он представлен и какое ведение обосновано. Координатор отвечает в течение одного рабочего дня. Общение возможно на русском языке.
Написать в WhatsApp Telegram info@hds.org.il
Информация на странице носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Врождённый дефицит плазминогена встречается крайне редко; тактика при нём определяется индивидуально после подтверждения типа дефицита и оценки поражённых органов. Доступность заместительной терапии различается в разных странах.
