Это одно из наиболее хорошо контролируемых хронических гематологических заболеваний: короткий курс терапии даёт полную ремиссию у большинства пациентов, ремиссии длятся годами, а продолжительность жизни при современном лечении у большинства приближается к обычной. При этом заболевание остаётся хроническим: рецидивы возможны и через десять лет, поэтому наблюдение продолжается пожизненно, а при рецидиве обычно остаются эффективные варианты повторного или таргетного лечения.
Содержание
Проявления · Классическая форма и вариант · Диагностика · Лечение · Хадасса
Проявления
Как заявляет о себе
Болезнь развивается исподволь. Типичные проявления связаны с угнетением кроветворения — слабость и утомляемость из-за анемии, кровоточивость при снижении тромбоцитов, повторные или необычно протекающие инфекции из-за нейтропении — и с увеличением селезёнки: тяжесть или боль в левом подреберье, раннее насыщение. Нередко заболевание обнаруживается случайно, по изменённому общему анализу крови
Характерная деталь
Почти у всех пациентов резко снижены моноциты — этот признак настолько постоянен, что сочетание цитопений, увеличенной селезёнки и моноцитопении само по себе наводит опытного гематолога на мысль о волосатоклеточном лейкозе ещё до специальных исследований
Классическая форма и вариант
Классическая форма
Практически у всех пациентов с классическим волосатоклеточным лейкозом в опухолевых клетках определяется мутация BRAF V600E — она постоянно активирует сигнальный путь, заставляющий клетки делиться, и служит одновременно диагностическим маркёром и мишенью для терапии. Иммунофенотип клеток характерен: наряду с B-клеточными антигенами они несут комбинацию CD11c, CD25, CD103 и CD123, по которой проточная цитометрия уверенно отличает болезнь от других лимфопролиферативных заболеваний
Вариантная форма
Так называемый вариант волосатоклеточного лейкоза (HCL-v) сегодня рассматривается как биологически отличное заболевание: мутации BRAF V600E в нём нет, часть характерных маркёров (в том числе CD25 и CD123) отсутствует. В классификации WHO-HAEM5 большинство таких случаев отнесено к категории «селезёночная B-клеточная лимфома/лейкоз с выраженными ядрышками» (SBLPN), тогда как классификация ICC сохраняет термин HCL-v. Различие не академическое: вариант хуже отвечает на стандартную терапию классической формы, поэтому точное разграничение при диагностике напрямую влияет на выбор лечения
Диагностика
Кровь и костный мозг
Диагноз строится на морфологии («волосатые» лимфоциты в мазке), проточной цитометрии крови и костного мозга с оценкой характерной комбинации маркёров и трепанобиопсии костного мозга. Трепанобиопсия важна ещё и потому, что при этой болезни костный мозг часто фиброзирован и обычная аспирация даёт «сухую» пункцию — сам по себе известный диагностический намёк
Молекулярное подтверждение
Определение мутации BRAF V600E подтверждает классическую форму и помогает в неоднозначных случаях — прежде всего в разграничении с вариантной формой и другими селезёночными лимфомами, которые могут имитировать картину волосатоклеточного лейкоза
Лечение
Когда начинать
Сам по себе диагноз — ещё не показание к терапии: при отсутствии симптомов и значимых цитопений оправдана тактика наблюдения. Лечение начинается, когда показатели крови снижаются до определённых порогов, появляются симптомы или растёт селезёнка, — и отложенный старт не ухудшает результатов
Первая линия
Основой первой линии остаются аналоги пуринов, прежде всего кладрибин (реже пентостатин): один короткий курс даёт полную ремиссию у 80–90% пациентов, и ремиссии часто длятся многие годы. У подходящих пациентов всё чаще используется кладрибин в сочетании с ритуксимабом: рандомизированные данные показали значительно более глубокие и устойчивые ремиссии, включая высокую частоту MRD-негативного ответа
Рецидив
При позднем рецидиве возможен повторный курс аналога пуринов, обычно уже в сочетании с ритуксимабом. При раннем рецидиве или недостаточном ответе используются таргетные подходы: ингибиторы BRAF, в том числе в комбинации с ритуксимабом, BRAF/MEK-комбинации, а в отдельных случаях — ингибиторы BTK и другие препараты. Интерферон-альфа и удаление селезёнки сегодня применяются редко, в особых ситуациях — например, при неконтролируемой инфекции или во время беременности
Наблюдение и прогноз
Прогноз при классической форме благоприятный: при современном лечении продолжительность жизни у большинства пациентов приближается к общепопуляционной. Наблюдение — анализы крови, контроль селезёнки — продолжается пожизненно; повторное лечение при рецидиве, как правило, вновь приводит к ремиссии. Отдельное внимание в первые месяцы после терапии уделяется профилактике инфекций: аналоги пуринов длительно снижают иммунную защиту
Лечение в «Хадассе»
Пациентов с волосатоклеточным лейкозом в «Хадассе» ведут врачи гематологического отделения во главе с проф. Моше Гатом. Полный диагностический набор — проточная цитометрия, трепанобиопсия с иммуногистохимией, определение мутации BRAF V600E — выполняется в лабораториях больницы; это существенно, поскольку важная диагностическая задача — отличить классический волосатоклеточный лейкоз от SBLPN/HCL-v и других селезёночных B-клеточных лимфом: от этого зависит выбор терапии. Пересмотр готовой диагностики перед началом лечения и выбор момента старта терапии — две ситуации, в которых второе мнение при этой болезни приносит наибольшую пользу.
Консультация по вашему случаю
Что полезно прислать:
- общие анализы крови в динамике, с лейкоцитарной формулой и уровнем моноцитов
- заключение проточной цитометрии крови или костного мозга с перечнем маркёров
- заключения трепанобиопсии и иммуногистохимии
- результат исследования мутации BRAF V600E, если выполнялось
- данные о размерах селезёнки (УЗИ или КТ)
- сведения о перенесённых инфекциях и уже проведённом лечении с датами и ответом
По этим материалам врачи оценивают обоснованность диагноза, необходимость начала терапии и целесообразную схему. Координатор отвечает в течение одного рабочего дня. Общение возможно на русском языке.
Написать в WhatsApp
Telegram
info@hds.org.il
Страница носит справочный характер, помогает подготовить вопросы к лечащему врачу и не содержит указаний по лечению. Необходимость и схема терапии определяются лечащим гематологом индивидуально; результаты различаются у разных пациентов.
