Семейная гиперхолестеринемия

Этиология и патогенез

СГХС вызывается мутациями в генах, участвующих в метаболизме ЛПНП. Наиболее часто встречаются мутации в гене рецептора ЛПНП (LDLR), реже - в генах аполипопротеина B (APOB) и пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового типа 9 (PCSK9). Эти мутации приводят к нарушению удаления ЛПНП из кровотока, что ведет к повышению их концентрации в плазме.

СГХС наследуется по аутосомно-доминантному типу. У гетерозиготных носителей мутации уровень ЛПНП обычно в 2-3 раза выше нормы, в то время как у гомозиготных - в 6-8 раз. Накопление ЛПНП в стенках артерий способствует раннему развитию атеросклероза и его осложнений.

Эпидемиология

Распространенность СГХС варьирует в зависимости от используемых диагностических критериев и этнической принадлежности популяции. По последним данным, гетерозиготная форма СГХС встречается с частотой 1:200-1:300, а гомозиготная - 1:160000-1:300000. Однако истинная распространенность может быть выше, так как многие случаи остаются недиагностированными.

Клинические проявления

Основным клиническим проявлением СГХС является повышение уровня общего холестерина и ЛПНП в крови. У гетерозиготных пациентов уровень ЛПНП обычно превышает 4,9 ммоль/л (190 мг/дл), у гомозиготных - 13 ммоль/л (500 мг/дл).

Характерными физикальными признаками СГХС являются:

1. Ксантомы - безболезненные отложения холестерина в коже и сухожилиях (ахилловы, локтевые, коленные)
2. Липоидная дуга роговицы - беловатое кольцо по краю радужки
3. Ксантелазмы - желтоватые отложения холестерина на веках

Повышенный уровень ЛПНП с детства приводит к раннему развитию атеросклероза и ишемической болезни сердца (ИБС). У гетерозиготных пациентов ИБС часто манифестирует в возрасте 30-60 лет, у гомозиготных - уже в детском или подростковом возрасте.

Скрининг

Учитывая высокую распространенность СГХС и улучшение прогноза при раннем начале лечения, педиатрический скрининг имеет большое значение для выявления заболевания. Рекомендуются два подхода к скринингу:

1. Селективный скрининг: измерение липидного профиля у лиц 2-21 года с семейным анамнезом гиперхолестеринемии, ранних сердечно-сосудистых заболеваний или при наличии других факторов риска.
2. Универсальный скрининг: измерение липидного профиля или не-ЛПВП холестерина у всех детей в возрасте 9-11 лет и 17-21 год.

Диагностика

Диагноз СГХС основывается на следующих критериях:

1. Повышенный уровень ЛПНП (> 4,9 ммоль/л у взрослых, > 4,1 ммоль/л у детей)
2. Наличие ксантом сухожилий у пациента или родственников первой степени родства
3. Семейный анамнез гиперхолестеринемии или ранней ИБС (у мужчин < 55 лет, у женщин < 60 лет)
4. Молекулярно-генетическое подтверждение мутации в генах LDLR, APOB или PCSK9

При высокой вероятности СГХС рекомендуется каскадный скрининг родственников для раннего выявления и лечения заболевания.

Лечение

Основой лечения СГХС является комбинация немедикаментозных и медикаментозных методов, направленных на снижение уровня ЛПНП и профилактику сердечно-сосудистых осложнений.

Немедикаментозные методы включают:

1. Диету с ограничением насыщенных жиров и холестерина
2. Регулярные физические нагрузки
3. Отказ от курения
4. Контроль других факторов риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение)

Медикаментозная терапия первой линии - статины в максимально переносимых дозах. При недостаточном эффекте возможно добавление эзетимиба, ингибиторов PCSK9 (эволокумаб, алирокумаб), секвестрантов желчных кислот или ниацина. У гомозиготных пациентов с тяжелым течением может потребоваться ЛНП-аферез.

Новые перспективные методы лечения включают бемпедоевую кислоту, ломитапид, эвинакумаб и инклизиран. Эти препараты находятся на разных стадиях клинических исследований и могут стать дополнительными опциями для пациентов с СГХС в будущем.

Лечение СГХС - пожизненное и требует регулярного контроля липидного профиля и оценки сердечно-сосудистого риска.

Прогноз

Своевременная диагностика и адекватное лечение значительно улучшают прогноз пациентов с СГХС. Агрессивное снижение уровня ЛПНП позволяет снизить риск сердечно-сосудистых осложнений и увеличить продолжительность жизни. Однако даже при оптимальном лечении риск остается повышенным по сравнению с общей популяцией, поэтому необходимо регулярное наблюдение и контроль факторов риска.

Диагностика и лечение в Израиле – почему в клинике “Хадасса”?

• Более 100 лет организация “Хадасса” и основанные ею медицинские центры являются лидерами в области оказания медицинских услуг в Израиле.
• Более 50% исследований в области новейших медицинских технологий и методов лечения в Израиле проводятся врачами “Хадассы”.