Содержание
Наружное и внутреннее выпадение · Проявления · Обследование · Без операции · Операции · Особые ситуации · Хадасса
Когда нужна неотложная помощь. Если выпавшая кишка не вправляется обратно, резко болит, сильно отекает или темнеет, возможно ущемление с нарушением кровоснабжения — без своевременного вмешательства ткань может омертветь. Срочная оценка требуется также при значительном кровотечении, рвоте, задержке стула и газов или ухудшении общего состояния. Обращаться нужно в неотложную службу в тот же день, не дожидаясь планового приёма.
Наружное и внутреннее выпадение
Разделение принципиальное: за похожими жалобами стоят разные состояния, и лечат их по-разному.
Наружное выпадение
Все слои стенки кишки выходят за пределы заднего прохода — видимый снаружи цилиндр с круговыми складками. Сначала появляется только при натуживании и вправляется сам, затем требует ручного вправления, а в запущенных случаях остаётся снаружи постоянно. Это состояние лечится хирургически: само оно не проходит
Внутреннее выпадение
Стенка кишки вворачивается сама в себя, но наружу не выходит. Проявляется чувством неполного опорожнения и необходимостью тужиться. Здесь тактика противоположная: начинают с консервативного лечения, а операцию обсуждают осторожно и только при стойких выраженных симптомах
Что часто путают
Ректоцеле — выпячивание передней стенки прямой кишки в сторону влагалища — это отдельное состояние, а не форма выпадения. Выпадающие геморроидальные узлы тоже выглядят похоже, но у них радиальные, а не круговые складки. От того, что именно у пациента, зависит вся дальнейшая тактика
Почему возникает
Чаще у пожилых женщин: сказываются роды, ослабление мышц тазового дна и связочного аппарата, многолетние запоры и натуживание. Способствуют также хронический кашель, тяжёлые нагрузки, неврологические заболевания и перенесённые операции на органах таза
Проявления
Недержание
Встречается у большинства пациентов с наружным выпадением: постоянно растянутый сфинктер перестаёт держать. Именно это чаще всего заставляет людей менять образ жизни. После операции функция у многих улучшается, хотя и не всегда полностью
Запор и затруднённое опорожнение
Ощущение препятствия, необходимость тужиться и чувство, что кишечник опорожнился не до конца. У части пациентов запор и недержание сочетаются
Слизь и кровь
Выделение слизи, следы крови на белье, раздражение кожи вокруг заднего прохода. Кровь всегда требует отдельного объяснения, а не списывания на само выпадение
Сопутствующее опущение органов таза
У женщин выпадение прямой кишки нередко сочетается с опущением матки или стенок влагалища и с недержанием мочи. Это стоит выявить до операции: иногда разумнее устранить обе проблемы одновременно
Обследование
Осмотр с натуживанием
Наружное выпадение видно при осмотре, но в положении лёжа может не проявиться. Поэтому пациента просят потужиться, иногда сидя на унитазе. Если дома выпадение бывает, а на приёме показать не удаётся, помогает фотография, сделанная самостоятельно
Колоноскопия
Нужна не для подтверждения самого выпадения, а чтобы исключить опухоль, полипы и другие заболевания толстой кишки. Перед плановой операцией её обычно выполняют, если нет недавнего актуального исследования, — особенно при кровотечении, изменении характера стула или наличии возрастных показаний к скринингу
Дефекография
Исследование в процессе опорожнения — рентгенологическое или с помощью МРТ. Основной метод при внутреннем выпадении, когда снаружи ничего не видно, а также при подозрении на сочетанное опущение нескольких органов таза
Оценка функции сфинктера
Аноректальная манометрия и ультразвуковое исследование сфинктеров. Помогают понять, чем вызвано недержание и чего ожидать от операции: если сфинктер повреждён, устранение выпадения само по себе функцию не восстановит
Оценка проходимости кишечника
При выраженном запоре иногда исследуют скорость продвижения содержимого по толстой кишке: замедленный транзит меняет план операции
Что делают без операции
Консервативное лечение не устраняет наружное выпадение, но обязательно как подготовка к операции и как основное лечение при внутреннем выпадении.
Нормализация стула
Достаточное количество клетчатки и жидкости, при необходимости мягкие слабительные. Цель — прекратить натуживание, которое поддерживает и усугубляет выпадение
Тренировка тазового дна
Занятия со специалистом по тазовому дну, в том числе с биологической обратной связью. При внутреннем выпадении и нарушении опорожнения это основной метод, а не вспомогательный: части пациентов операция не требуется вовсе
Уход за кожей
Защитные средства для кожи. Аккуратное вправление допустимо при привычном мягком и безболезненном выпадении; при резкой боли, выраженном отёке, изменении цвета или невозможности вправить кишку самостоятельно нужна неотложная помощь. Свечи и мази снимают раздражение, но на само выпадение не влияют
Операции
Подходов два: через живот и через промежность. Выбор определяется не столько возрастом, сколько состоянием здоровья и переносимостью наркоза, а также сопутствующим опущением других органов таза.
Вентральная ректопексия
через живот, лапароскопически или робот-ассистированно
Один из наиболее распространённых малоинвазивных вариантов. Прямую кишку подтягивают и фиксируют к крестцу с помощью импланта, размещённого по её передней поверхности. Заднюю стенку обычно не мобилизуют, что позволяет уменьшить воздействие на тазовые нервы. Отличается сравнительно невысокой частотой повторного выпадения и у многих пациентов улучшает удержание и опорожнение, однако функциональный результат зависит от исходного состояния сфинктера и тазового дна
Ректопексия с резекцией
Фиксация кишки в сочетании с удалением избыточной сигмовидной кишки. Вариант при выраженном запоре и удлинённой сигме; сетка при этом не используется
Об импланте
Перед операцией отдельно обсуждают необходимость импланта, его материал и альтернативные способы фиксации — существуют варианты и без сетки. Осложнения редки, но могут быть серьёзными: инфицирование, эрозия или смещение импланта, хроническая боль, образование свища. Ограничения, вводившиеся в некоторых странах для трансвагинальных сеток, напрямую не тождественны применению сетки при абдоминальной ректопексии, но подчёркивают необходимость строгого отбора и полноценного информированного согласия
Операции через промежность
Альтемейера, Делорма
Выполняются без вскрытия брюшной полости и переносятся легче, поэтому их часто выбирают для ослабленных пациентов и при высоком риске вмешательства через живот. Во многих клинических сериях после них чаще наблюдается повторное выпадение, однако прямое сравнение затруднено: промежностные операции обычно получают более пожилые и ослабленные пациенты. Операция Альтемейера — это удаление выпавшего участка кишки через промежность, а не комбинированное вмешательство
Трансанальная резекция
Трансанальная резекция, включая операцию STARR, может рассматриваться при отдельных формах внутреннего выпадения и синдроме обструктивной дефекации, но не при наружном выпадении. Отбор должен быть строгим и мультидисциплинарным: при неверных показаниях возможны стойкие боли и усиление недержания
Чего ожидать
Само выпадение устраняется у подавляющего большинства. Функция восстанавливается медленнее: улучшение удержания нарастает месяцами, а если сфинктер был повреждён родами, полного восстановления может не быть. Повторное выпадение возможно, чаще после промежностных операций, и в этом случае обсуждают вмешательство через живот
Особые ситуации
У детей
Тактика принципиально иная: у большинства детей выпадение проходит самостоятельно при нормализации стула, и оперируют редко. При этом ребёнка обязательно обследуют, чтобы исключить муковисцидоз — выпадение прямой кишки бывает одним из его первых проявлений
Солитарная язва прямой кишки
Язва, возникающая на фоне внутреннего выпадения и постоянного натуживания. При биопсии её иногда принимают за опухоль. Лечение начинают с нормализации опорожнения и тренировки тазового дна
Сочетание с опущением половых органов
Если одновременно опущены матка или стенки влагалища, план составляют совместно колопроктолог и гинеколог. Иногда обе проблемы устраняют за одну операцию, что избавляет от второго наркоза и второй реабилитации
Профилактика повторного выпадения
После операции сохраняется то же условие, что и до неё: не тужиться. Регулярный мягкий стул, лечение хронического кашля, разумные физические нагрузки. Это не формальные советы, а то, от чего зависит устойчивость результата
Лечение в «Хадассе»
Выпадение прямой кишки относится к операциям, где результат заметно зависит от правильного выбора методики: одному пациенту нужна лапароскопическая ректопексия, другому — щадящее вмешательство через промежность, а третьему операция вообще не показана, потому что у него внутреннее выпадение и помочь должна реабилитация тазового дна.
В «Хадасса Эйн-Керем» этим занимается отделение колоректальной хирургии в составе хирургического отделения. Руководит им проф. Алон Пикарски — он же возглавляет хирургическое отделение и хирургический департамент клиники. Операции выполняются в том числе лапароскопически и с использованием роботической техники. В отделении работает и д-р Ноам Шусман, колоректальный хирург, занимающийся функциональными нарушениями нижних отделов пищеварительного тракта.
Если выпадение сочетается с опущением половых органов, к обсуждению подключается гинекологическая хирургия — среди специалистов — проф. Давид Швейки. Колоноскопию и обследование кишечника выполняет гастроэнтерология, лучевые исследования органов таза — служба лучевой диагностики.
Какая операция подойдёт и нужна ли она вообще, определяется после осмотра и обследования: важно понять, наружное это выпадение или внутреннее, есть ли сопутствующее опущение других органов таза и в каком состоянии сфинктер. Заочно, по одному описанию жалоб, ответить на эти вопросы невозможно.
Консультация по вашему случаю
Что полезно прислать:
- заключение колоноскопии, если она выполнялась, с датой исследования
- результаты дефекографии, МРТ таза, аноректальной манометрии, если проводились
- сведения о перенесённых операциях на органах таза и о родах
- сопутствующие заболевания и принимаемые препараты
После передачи материалов хирургу можно оценить, о какой форме выпадения идёт речь, какие варианты вмешательства обсуждаются и какое дообследование потребуется. Координатор отвечает в течение одного рабочего дня и сообщает возможный формат консультации. Общение возможно на русском языке.
Написать в WhatsApp Telegram info@hds.org.il
Информация на странице носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Выбор метода лечения определяется индивидуально после осмотра и обследования и зависит от формы выпадения, состояния сфинктера, сопутствующих заболеваний и переносимости наркоза. Частота повторного выпадения и функциональные результаты различаются между методиками и центрами.
