Ободочная и прямая кишка при этом лечатся по-разному. Прямая кишка лежит в узком костном тазу рядом со сфинктером, мочевым пузырём и половыми органами, поэтому там добавляются лучевая терапия, вопрос сохранения сфинктера и отдельная тактика наблюдения без операции. Второе разделение проходит по молекулярному профилю: опухоли с дефектом системы репарации несоответствий высоко чувствительны к иммунотерапии, и при некоторых из них это меняет предоперационную тактику вплоть до отказа от операции при раке прямой кишки.
Содержание
Диагностика и профиль опухоли · Рак ободочной кишки · Рак прямой кишки · Распространённая болезнь · Хадасса
Диагностика и профиль опухоли
Симптомы и скрининг
Кровь в стуле, изменение привычного ритма дефекации, боль в животе, потеря веса, а также анемия без видимой причины — частая находка при опухоли правых отделов, где кровопотеря идёт незаметно. Ранние опухоли протекают бессимптомно, поэтому существует скрининг: колоноскопия каждые десять лет либо ежегодный анализ кала на скрытую кровь. Ряд рекомендаций сдвинул начало скрининга с 50 на 45 лет из-за роста заболеваемости у людей моложе 50, при семейном анамнезе и наследственных синдромах обследование начинают раньше
Стадирование
Колоноскопия с биопсией даёт диагноз и позволяет осмотреть всю кишку на предмет вторых опухолей и полипов. Распространённость оценивается компьютерной томографией грудной клетки, живота и таза; уровень ракового эмбрионального антигена определяется до лечения как точка отсчёта для наблюдения. При опухоли прямой кишки обязательна магнитно-резонансная томография таза: она показывает глубину прорастания, отношение опухоли к мезоректальной фасции и состояние лимфоузлов, и именно от неё зависит выбор между операцией сразу и предоперационным лечением
Система репарации несоответствий
Статус системы репарации или микросателлитной нестабильности определяется у всех пациентов. Такие опухоли составляют около 15% случаев ранних стадий и примерно 5% метастатических. При второй стадии рака ободочной кишки с дефектом репарации адъювантная монотерапия фторпиримидином обычно не рекомендуется; при третьей стадии применяются оксалиплатин-содержащие режимы. При местнораспространённом раке прямой кишки и части локализованных опухолей ободочной кишки этот статус может существенно менять предоперационную тактику из-за высокой чувствительности к иммунотерапии, поэтому его определяют до операции
Молекулярный профиль и сторона опухоли
При распространённой болезни исследуются мутации RAS (KRAS и NRAS), BRAF V600E, амплификация HER2, слияния NTRK. Отдельное значение имеет сторона поражения: опухоли левой половины и прямой кишки биологически отличаются от опухолей правой половины, и препараты против рецептора эпидермального фактора роста работают преимущественно при левосторонней локализации с неизменёнными генами RAS. Наследственное тестирование обсуждается при раннем возрасте начала, семейном анамнезе и при выявленном дефекте системы репарации, поскольку за ним может стоять синдром Линча
Рак ободочной кишки
Ранние опухоли
Опухоль в пределах слизистой оболочки и часть опухолей с минимальной инвазией удаляются эндоскопически — методами резекции слизистой или диссекции в подслизистом слое, без вскрытия брюшной полости. После такого удаления гистологическое исследование показывает, достаточно ли этого объёма: глубокая инвазия, инвазия в сосуды и низкая дифференцировка переводят пациента к резекции кишки
Операция
Удаляется сегмент кишки с питающими сосудами и регионарными лимфоузлами; для корректного стадирования исследуется не менее двенадцати узлов. Большинство вмешательств выполняется лапароскопически или роботизированно, что сокращает восстановление без ущерба для онкологического результата. При кишечной непроходимости на фоне опухоли возможно предварительное стентирование, позволяющее подготовить пациента и оперировать планово
Послеоперационная химиотерапия
При поражении лимфоузлов назначается химиотерапия на основе оксалиплатина; при низком риске её длительность может быть сокращена с шести до трёх месяцев, что уменьшает стойкую нейропатию. При отсутствии поражения узлов решение зависит от факторов риска.
Иммунотерапия до операции при дефекте репарации
В исследовании второй фазы NICHE-2 у пациентов с местнораспространённым раком ободочной кишки с дефектом системы репарации после короткого курса ниволумаба и ипилимумаба патологический ответ отмечен у 98%, полный патоморфологический ответ — у 68%, трёхлетняя выживаемость без болезни составила 100%. Рандомизированного сравнения с химиотерапией исследование не предусматривало. Практическая сложность организационная: статус системы репарации должен быть известен до операции
Опухолевая ДНК в крови
Обнаружение циркулирующей опухолевой ДНК после операции связано с высоким риском рецидива и может предшествовать его выявлению на снимках. Клиническая польза от изменения лечения на основании этого показателя ещё изучается: рутинное применение метода для выбора адъювантной терапии или для стандартного наблюдения вне клинических исследований пока не рекомендуется
Рак прямой кишки
Предоперационное лечение
При местнораспространённой опухоли с сохранной системой репарации предоперационная тактика определяется признаками риска на МРТ и расположением опухоли. Тотальная неоадъювантная терапия, объединяющая облучение и всю химиотерапию до хирургического этапа, особенно значима при низко расположенных опухолях и при признаках высокого риска — прорастании за пределы стенки, поражении мезоректальной фасции, инвазии в сосуды. При менее рискованных опухолях средней и верхней трети возможны другие последовательности, включая химиотерапию с избирательным добавлением облучения
Наблюдение вместо операции
Если после предоперационного лечения опухоль перестала определяться при осмотре, эндоскопии и на МРТ, часть пациентов переходит к активному наблюдению без удаления прямой кишки. Такой маршрут сохраняет функцию кишечника и избавляет от стомы, но требует частого контроля в первые два года и готовности к операции при возврате опухоли, который случается примерно у четверти пациентов и в большинстве случаев поддаётся отсроченному хирургическому лечению
Опухоли с дефектом репарации
При местнораспространённом раке прямой кишки с дефектом системы репарации начальным вариантом стала иммунотерапия. В исследовании второй фазы достарлимаба все 49 пациентов, завершивших шестимесячное лечение, достигли клинического полного ответа и перешли к наблюдению без операции; химиолучевая терапия при этом не проводилась. Длительное наблюдение за такой стратегией продолжается
Операция
Стандарт — тотальная мезоректумэктомия, удаление прямой кишки единым блоком с окружающей клетчаткой и лимфоузлами в собственной оболочке. При низких и отдельных среднеампулярных опухолях в специализированных центрах может применяться трансанальная тотальная мезоректумэктомия, при которой тазовый этап выполняется со стороны прямой кишки; действующие европейские рекомендации оговаривают, что методика применима при наличии соответствующего опыта у оперирующей команды. Временная стома может потребоваться для защиты анастомоза с последующим закрытием
Распространённая болезнь
Метастазы в печени
Колоректальный рак — та опухоль, при которой удаление метастазов в печени даёт шанс на длительную ремиссию, а не только на отсрочку. Если очаги изначально неудалимы, химиотерапия проводится с целью сделать их удалимыми, после чего вопрос об операции пересматривается. Дополняют хирургию абляция очагов, стереотаксическое облучение и введение химиопрепарата непосредственно в печёночную артерию при болезни, ограниченной печенью
Первая линия
Основа — комбинации фторпиримидина с оксалиплатином или иринотеканом, к которым добавляется бевацизумаб либо препарат против рецептора эпидермального фактора роста. Выбор второго компонента определяется молекулярным профилем и стороной опухоли: цетуксимаб и панитумумаб применяются при неизменённых генах RAS и преимущественно при левосторонней локализации, при мутации RAS они неэффективны
Дефект системы репарации
При метастатических опухолях с дефектом системы репарации иммунотерапия вытеснила химиотерапию из первой линии: пембролизумаб показал преимущество перед химиотерапией в рандомизированном исследовании, комбинация ниволумаба с ипилимумабом также зарегистрирована для этой подгруппы. Речь примерно о 5% метастатических случаев, но результаты в ней отличаются от остальных настолько, что определение статуса до начала лечения принципиально
BRAF, HER2, KRAS G12C
Мутация BRAF V600E долго означала неблагоприятный прогноз. В исследовании BREAKWATER энкорафениб с цетуксимабом и фторпиримидин-содержащей химиотерапией в первой линии увеличили медиану выживаемости без прогрессирования с 7,1 до 12,8 месяца, а общую выживаемость — с 15,1 до 30,3 месяца; в феврале 2026 года эта схема получила полное одобрение FDA для первой линии. Две другие мишени работают на более поздних этапах: при HER2-положительной опухоли с неизменёнными генами RAS после стандартной химиотерапии применяются анти-HER2-комбинации, включая тукатиниб с трастузумабом, а при мутации KRAS G12C после предшествующей химиотерапии — соторасиб с панитумумабом или адаграсиб с цетуксимабом
Перитонеальные метастазы
При поражении брюшины у отобранных пациентов выполняется циторедуктивная операция с удалением видимых очагов. Значение имеет полнота удаления; добавление к ней внутрибрюшной химиотерапии с подогревом изучалось в рандомизированном исследовании и преимущества по выживаемости не показало, поэтому эта процедура обсуждается индивидуально, а не как обязательное дополнение
Последующие линии
После исчерпания основных схем применяются трифлуридин с типирацилом в сочетании с бевацизумабом, регорафениб и фрукинтиниб. Отдельно рассматривается повторное назначение препаратов против рецептора эпидермального фактора роста после перерыва, если анализ опухолевой ДНК в крови показывает отсутствие мутаций устойчивости
Лечение в «Хадассе»
Колоректальная хирургия выделена в «Хадассе» в отдельное подразделение; хирургическое крыло и отделение общей хирургии возглавляет проф. Алон Пикарский, прошедший специализацию по колоректальной хирургии в Cleveland Clinic. В подразделении выполняется трансанальная тотальная мезоректумэктомия при опухолях прямой кишки — вмешательство идёт двумя бригадами колоректальных хирургов одновременно; в отделении также проводятся циторедуктивные операции с внутрибрюшной химиотерапией. Системную терапию ведут онкологи подразделения опухолей желудочно-кишечного тракта во главе с проф. Аялой Хуберт; резекции и абляции метастазов в печени — подразделения гепатобилиарной хирургии и вмешательств под визуализационным контролем; эндоскопические резекции и стентирование — служба инвазивной эндоскопии под руководством д-ра Гарольда Джейкоба. Отдельно существует онкохирургическое подразделение, которое оказывает услугу второго хирургического мнения при опухолях пищеварительного тракта и перитонеальных метастазах. Типичные задачи заочного разбора при этом диагнозе: определён ли статус системы репарации и сделано ли это до операции; пригодна ли имеющаяся МРТ таза для решения о предоперационном лечении при опухоли прямой кишки; возможность органосохраняющей тактики вместо удаления прямой кишки; пересмотр вывода о неудалимости метастазов в печени; полнота молекулярного профиля перед выбором первой линии.
Консультация по вашему случаю
Что полезно прислать:
- протокол колоноскопии с указанием расположения опухоли и расстояния от заднего прохода при опухоли прямой кишки
- гистологическое заключение; результат исследования системы репарации или микросателлитной нестабильности
- результаты по RAS, BRAF, HER2, если они выполнялись
- диски КТ грудной клетки, живота и таза; при опухоли прямой кишки — МРТ таза
- РЭА в динамике; протокол операции, если она была, с описанием числа исследованных лимфоузлов
- схемы проведённого лечения с датами, числом курсов и ответом на терапию
Написать в WhatsApp Telegram info@hds.org.il
Страница носит справочный характер, помогает подготовить вопросы к лечащему врачу и не содержит указаний по лечению. Стадия, объём операции и выбор терапии определяются лечащими врачами индивидуально; результаты различаются у разных пациентов.
