Феохромоцитомы и параганглиомы отличаются высокой наследственной обусловленностью: герминальные патогенные варианты выявляются примерно у 40% пациентов, поэтому генетическое тестирование рассматривается при каждом установленном диагнозе этой группы. Современная классификация не использует разделение на «доброкачественные» и «злокачественные» опухоли: все феохромоцитомы и параганглиомы обладают метастатическим потенциалом, а риск различается в зависимости от генотипа, локализации, размера и других характеристик; особенно высокий риск связан с патогенными вариантами SDHB. В 2025 году FDA одобрила белзутифан для части пациентов с распространёнными формами.
Содержание
Формы и наследственность · Проявления и диагностика · Лечение · Хадасса
Формы и наследственность
Симпатические параганглиомы
Симпатические параганглиомы располагаются преимущественно в грудной, брюшной полости, забрюшинном пространстве и тазу. Многие из них функционально активны и секретируют преимущественно норадреналин, а часть — также дофамин; клиническими проявлениями могут быть артериальная гипертензия, сердцебиение, головная боль и катехоламиновые кризы
Параганглиомы головы и шеи
Опухоли каротидного тельца, яремные, тимпанические и вагальные — связаны с парасимпатической системой и катехоламины вырабатывают редко. Растут медленно, годами, и проявляются локально: образование на шее, пульсирующий шум в ухе, снижение слуха, осиплость, затруднение глотания. Их соседство с черепными нервами и крупными сосудами делает выбор тактики отдельной специализированной задачей
Наследственность
Герминальные мутации — прежде всего в генах SDHx, а также VHL, RET, NF1 и других — обнаруживаются примерно у 40% пациентов, в том числе без всякой семейной истории. Генетическое тестирование предлагается каждому пациенту с параганглиомой: результат влияет на оценку риска метастазирования (мутации SDHB связаны с наиболее высоким), объём пожизненного наблюдения, поиск других опухолей того же спектра и обследование родственников — носителям доступны программы регулярного скрининга, позволяющие находить опухоли на ранней стадии
Проявления и диагностика
Симптомы секреции
Классическая картина катехоламинового избытка — приступы с резким подъёмом давления, сердцебиением, головной болью, потливостью и бледностью; между приступами давление может быть нормальным. Такие кризы годами могут трактоваться как «гипертония» или панические атаки. Часть опухолей не секретирует ничего и обнаруживается случайно при визуализации по другому поводу
Биохимия
Метод выбора — свободные метанефрины (метаболиты катехоламинов) в плазме или суточной моче; исследование чувствительно к условиям забора (положение тела, ряд лекарств и продуктов), поэтому выполняется по правилам, а сомнительные результаты перепроверяются. При опухолях головы и шеи и носительстве SDHB дополнительно информативен 3-метокситирамин
Визуализация
Анатомическую картину дают КТ и МРТ; функциональную — рецепторная ПЭТ с Ga-68-DOTA-пептидами, наиболее чувствительная при опухолях головы и шеи, наследственных (SDHx) и метастатических формах, где она нередко находит очаги, невидимые другим методам. MIBG-визуализация сохраняет значение в отдельных клинических ситуациях и для оценки MIBG-авидности опухоли; доступность терапевтического йода-131-MIBG в настоящее время ограничена. При агрессивных формах используется и ФДГ-ПЭТ
Лечение
Подготовка и операция
Хирургическое удаление — единственный излечивающий метод, а при секретирующих опухолях его безопасность закладывается до операционной: за одну-две недели назначаются альфа-адреноблокаторы с восполнением объёма жидкости, и только после достижения альфа-блокады при необходимости добавляются бета-блокаторы — обратный порядок опасен провокацией криза. Сама операция при таких опухолях требует анестезиологической команды с опытом управления катехоламиновой гемодинамикой. Хирургический доступ определяется локализацией, размером, отношением опухоли к крупным сосудам и признаками инвазии; малоинвазивные операции применяются в отобранных случаях
Параганглиомы головы и шеи
При параганглиомах головы и шеи применяются наблюдение, хирургическое лечение и лучевая терапия; выбор зависит от локализации, размера и темпа роста опухоли, симптомов, функционального состояния черепных нервов, возраста и общего состояния пациента. Наблюдение возможно при небольших бессимптомных медленно растущих опухолях. При лучевом лечении используются фракционированные и стереотаксические методики в зависимости от размеров и анатомии образования
Метастатическая болезнь
В мае 2025 года FDA одобрила белзутифан — ингибитор HIF-2α — для взрослых и пациентов от 12 лет с местнораспространённой неоперабельной или метастатической феохромоцитомой/параганглиомой: это первое одобренное пероральное лечение группы. В исследовании LITESPARK-015 объективный ответ отмечен у 26% пациентов, медиана его продолжительности составила 20,4 месяца. При SSTR-положительных распространённых опухолях в специализированных центрах применяется также лютеций-177-DOTATATE; отдельного FDA-показания для феохромоцитом/параганглиом у препарата нет. Другие варианты включают химиотерапию (в частности, схему циклофосфамид/винкристин/дакарбазин и темозоломид), а также сунитиниб и кабозантиниб, активность которых показана в клинических исследованиях. Секретирующие метастатические формы требуют параллельного контроля катехоламинового синдрома на всём протяжении лечения
Наблюдение
После лечения наблюдение продолжается пожизненно — с биохимическим контролем и периодической визуализацией: рецидивы и метастазы при этой опухоли бывают поздними, спустя многие годы. При подтверждённой наследственной форме программа наблюдения строится по генотипу и распространяется на родственников-носителей
Лечение в «Хадассе»
Параганглиомы и феохромоцитомы в «Хадассе» ведёт центр лечения нейроэндокринных опухолей, аккредитованный Европейским обществом нейроэндокринных опухолей (ENETS) как центр компетенции с 2018 года; руководит центром проф. Симона Гласберг. Функциональную визуализацию (рецепторная ПЭТ, MIBG) и радиолигандную терапию обеспечивают врачи института ядерной медицины, включая проф. Симону Бен-Хаим; лучевую терапию параганглиом головы и шеи, включая стереотаксические методики по показаниям, планируют врачи института радиотерапии во главе с д-ром Марком Вигодой; хирургическое звено определяется локализацией — от эндокринной и лапароскопической хирургии забрюшинных опухолей до вмешательств на основании черепа. Генетическое тестирование и обследование семьи координирует отделение генетики. Типичные задачи заочного разбора: полнота биохимического и визуализационного обследования, выбор стратегии при опухолях головы и шеи (наблюдение, операция или облучение) и современная последовательность лечения при метастатической болезни.
Консультация по вашему случаю
Что полезно прислать:
- результаты метанефринов плазмы или суточной мочи; 3-метокситирамина, если исследовался
- диски КТ/МРТ и функциональных исследований (DOTA-ПЭТ, MIBG), если выполнялись
- результат генетического тестирования и сведения о родственниках с похожими опухолями
- при кризах — описание приступов и дневник давления; перечень принимаемых препаратов
- при опухолях головы и шеи — заключения ЛОР-осмотра и аудиометрии, если выполнялись
- протоколы операций и схемы проведённого лечения с ответом
По этим материалам врачи оценивают форму опухоли, полноту обследования и целесообразную тактику.
Написать в WhatsApp Telegram info@hds.org.il
Страница носит справочный характер, помогает подготовить вопросы к лечащему врачу и не содержит указаний по лечению. Тактика лечения определяется лечащими врачами индивидуально; результаты различаются у разных пациентов.
