Содержание
Что это значит · Разные ситуации · Как определяют · Методы воздействия на очаги · Что известно по видам опухолей · Кого отбирают · Риски и ожидания · Хадасса
Главное, что стоит понимать до разговора с врачом. «Олигометастатический» — характеристика распространённости, а не диагноз. Само по себе небольшое число метастазов не означает, что локальное лечение поможет: при одних опухолях это подтверждённый подход, при других исследования пользы не показали, при третьих вопрос остаётся открытым. Решение принимает мультидисциплинарный консилиум с учётом типа опухоли, её биологии и ответа на системную терапию.
Второе: воздействие на очаги в большинстве ситуаций не заменяет системное лечение. Предложения «удалить все метастазы и отменить химиотерапию» без указания конкретной опухоли и данных — повод насторожиться, а не обрадоваться.
Что это значит
Откуда взялась идея
Наблюдение, что у части пациентов болезнь долго остаётся ограниченной несколькими очагами и не ведёт себя как распространённый процесс. Если это действительно так, устранение видимых очагов может отсрочить дальнейшее развитие болезни
Сколько очагов
Чаще всего границей считают до пяти, но единого порога нет: в исследованиях использовали и три, и десять. Значение имеет не только число, но и размер, расположение, темп появления новых очагов
Важная оговорка о технике
Чем точнее методы визуализации, тем больше пациентов попадает в эту категорию — не потому, что болезнь изменилась, а потому, что мы стали видеть больше. Часть тех, кого раньше считали больными с единичным метастазом, сегодня оказываются с несколькими. Это нужно учитывать, сравнивая свои данные со старыми исследованиями
Разные ситуации под одним словом
Они принципиально отличаются по смыслу и по тактике, хотя все называются олигометастатическими.
Одновременно с первичной опухолью
Метастазы выявлены одновременно с первичной опухолью. Последовательность лечения зависит от типа опухоли, её биологии и возможности радикального воздействия на все очаги: в одних ситуациях начинают с системной терапии и оценивают ответ, в других локальное лечение включают раньше
Спустя время после лечения
Опухоль была удалена, наступила ремиссия, и через месяцы или годы появились единичные очаги. Чем длиннее был безрецидивный промежуток, тем обычно благоприятнее прогноз
Олигопрогрессия
практически важная ситуация
Пациент получает системное лечение, оно в целом работает, но один-два очага начали расти. Смысл в том, чтобы не менять всю схему из-за нескольких очагов, а воздействовать на них локально и продолжить прежнюю терапию. Это особенно значимо при таргетном лечении и иммунотерапии, где смена линии означает потерю работающего препарата
Остаточные очаги
Болезнь была распространённой, хорошо ответила на лечение, и осталось несколько очагов. Такое состояние обсуждается отдельно: исходно это не была ограниченная болезнь, и прогноз здесь другой
Как определяют
Полноценное обследование
Прежде чем назвать болезнь ограниченной, нужно убедиться, что других очагов нет. Объём стадирования зависит от типа опухоли: используют КТ и/или ПЭТ-КТ, при отдельных опухолях — специализированные ПЭТ-исследования, МРТ головного мозга или других областей по показаниям. Задача — достаточно чувствительным для данной опухоли методом убедиться, что скрытых очагов нет. Неполное обследование — самая частая причина ошибочного отнесения к этой группе
Специальные методы
При раке предстательной железы применяется ПЭТ с лигандами простатспецифического мембранного антигена — она находит очаги, невидимые прежними методами, и заметно изменила отбор пациентов
Подтверждение биопсией
Иногда нужно доказать, что найденный очаг — действительно метастаз, а не вторая опухоль, воспаление или доброкачественное образование. Это особенно важно при единственном очаге и при длинном промежутке после лечения первичной опухоли
Молекулярное исследование
Определение мутаций и других характеристик опухоли влияет на выбор системной терапии, а значит и на то, оправдано ли локальное воздействие и когда его проводить
Методы воздействия на очаги
Стереотаксическая лучевая терапия
Высокая доза, подведённая к очагу за один-несколько сеансов с высокой точностью. Не требует разрезов и наркоза, применима к очагам в лёгких, печени, костях, лимфоузлах, головном мозге. Наиболее универсальный метод
Хирургическое удаление
Наиболее изучено при метастазах колоректального рака в печень, где резекция давно входит в стандарт и части пациентов даёт длительную выживаемость. Также применяется при отдельных метастазах в лёгкие, мозг и надпочечник
Термическая абляция
Разрушение очага теплом или холодом через иглу под контролем визуализации. Применяется при небольших очагах в печени, лёгких, почках, костях — когда операция нежелательна, а облучение затруднено
Как выбирают
По расположению и размеру очага, по тому, что рядом, по общему состоянию и по тому, сколько очагов нужно обработать. Нередко методы сочетают: один очаг оперируют, другой облучают
Что известно по видам опухолей
Это самый важный раздел, потому что различия здесь огромны, а обобщённые обещания вводят в заблуждение.
Рак предстательной железы
сильные рандомизированные данные по контролю болезни
Объединённый анализ индивидуальных данных рандомизированных исследований показал, что добавление воздействия на метастазы улучшает выживаемость без прогрессирования и отдаляет развитие кастрационной резистентности. Убедительного улучшения общей выживаемости во всём объединённом анализе пока не показано, поэтому значение метода зависит от конкретной стадии и контекста лечения
Колоректальный рак
Наиболее прочно хирургический подход установлен при резектабельных метастазах в печень: у части тщательно отобранных пациентов возможно длительное безрецидивное выживание и излечение. Резекция отдельных метастазов в лёгкие также применяется, но доказательная база её влияния на выживаемость менее убедительна
Немелкоклеточный рак лёгкого
Ранние рандомизированные исследования показали выраженную пользу локальной консолидации у тщательно отобранных пациентов. Однако более современное исследование, в котором большинство пациентов получали иммунотерапию, не показало улучшения ни выживаемости без прогрессирования, ни общей выживаемости и выявило больше осложнений со стороны лёгких. Поэтому сегодня подход не считают универсальным: значение имеют биология опухоли, проводимая системная терапия и конкретный клинический сценарий
Рак молочной железы
результат отрицательный
Здесь важно знать реальные данные. Специально спланированное исследование, где к системной терапии добавляли воздействие на очаги, не показало улучшения ни выживаемости без прогрессирования, ни общей выживаемости. Это не означает, что метод неприменим никогда, но означает, что он не является стандартом и требует очень тщательного отбора
Меланома и рак почки
Иммунотерапия и таргетные препараты изменили прогноз настолько, что роль локального воздействия пересматривается. Оно применяется в отдельных ситуациях — при единичных очагах, при олигопрогрессии на фоне работающего лечения, при метастазах в мозг
Общая картина
Сегодня существует уже несколько рандомизированных исследований и их метаанализы, которые в целом показывают улучшение контроля болезни, а в некоторых анализах — и общей выживаемости. Но результаты существенно различаются по типу опухоли и клиническому сценарию: есть и отрицательные рандомизированные исследования. Крупные подтверждающие исследования продолжаются, и до их завершения окончательного ответа нет
Кого отбирают
Состояние первичной опухоли
Контроль первичного очага обычно является благоприятным фактором, но не универсальным обязательным условием. При синхронном заболевании лечение первичной опухоли и метастазов планируют как единую стратегию
Поведение болезни
Благоприятные признаки: длительный промежуток без болезни, медленное появление очагов, хороший ответ на системную терапию. Настораживающие: быстрое появление новых очагов, рост на фоне лечения
Техническая выполнимость
Если цель — радикально воздействовать на всю олигометастатическую болезнь, все активные очаги должны быть доступны для безопасного локального лечения. При олигопрогрессии, напротив, локально лечат прогрессирующие очаги, тогда как остальная болезнь может оставаться под контролем системной терапии
Общее состояние
Пациент должен быть достаточно сохранным, чтобы перенести лечение и продолжить системную терапию. Отбор строгий: именно он объясняет хорошие результаты в исследованиях
Риски и реалистичные ожидания
Лечение не безобидно
Стереотаксическое облучение обычно переносится хорошо, но при воздействии на несколько очагов сразу и на очаги рядом с кишечником, крупными сосудами, дыхательными путями возможны тяжёлые осложнения. В исследовании второй фазы, показавшем преимущество в выживаемости, отмечались и смертельные осложнения лечения. Это соотношение пользы и риска обсуждают заранее
Это не отмена системного лечения
За редкими исключениями воздействие на очаги дополняет лекарственную терапию, а не заменяет её. Прекращение системного лечения ради локального может ухудшить исход
Излечение возможно не всегда
При метастазах колоректального рака в печень длительное излечение реально у части пациентов. В большинстве других ситуаций цель скромнее — отсрочить прогрессирование, отложить смену терапии, сохранить качество жизни. Это тоже ценные цели, но их стоит формулировать честно
Клинические исследования
Во многих ситуациях предпочтительный вариант — участие в исследовании: и потому, что вопрос не решён, и потому, что наблюдение в протоколе организовано тщательнее
Лечение в «Хадассе»
Онкологическое лечение сосредоточено в институте онкологии имени Шаретт, которым руководит проф. Аарон Поповцер. Отделение радиотерапии института возглавляет д-р Марк Вигода — именно там выполняется стереотаксическое облучение очагов; подразделение продвинутой лучевой терапии возглавляет д-р Филип Блюменфельд.
Тактику при конкретной опухоли определяют профильные специалисты: при опухолях желудочно-кишечного тракта — проф. Аяла Хуберт, при раке молочной железы — проф. Шани Палух-Шимон, при меланоме и в вопросах иммунотерапии — проф. Михаль Лотем, при опухолях лёгкого — проф. Ховав Нехуштан. Оценку распространённости обеспечивают ядерная медицина и лучевая диагностика, а удаление очагов при показаниях — хирургические отделения.
Применим ли этот подход в конкретном случае, зависит прежде всего от типа опухоли и её биологии, а также от полноты обследования. Заочно, без снимков и гистологического заключения, ответить на этот вопрос невозможно; по имеющимся документам можно оценить, достаточно ли данных для решения и какого обследования не хватает.
Консультация по вашему случаю
Что полезно прислать:
- гистологическое заключение по первичной опухоли и, если выполнялась, по метастазу
- результаты молекулярного и иммуногистохимического исследования
- исходные изображения ПЭТ-КТ, КТ и МРТ в формате DICOM или ссылку для доступа к ним — с датами, чтобы была видна динамика
- описание всех выявленных очагов: где, сколько, какого размера, когда появились
- полную историю лечения: операции, лучевая терапия с указанием зон и доз, все линии лекарственной терапии с датами и результатом
- когда была удалена первичная опухоль и сколько времени прошло до появления метастазов
- текущие анализы крови и сведения об общем состоянии, сопутствующих заболеваниях
По этим материалам врачи оценивают, соответствует ли ситуация той, при которой обсуждается воздействие на очаги, и какие варианты имеет смысл рассматривать. Координатор отвечает в течение одного рабочего дня и сообщает возможный формат консультации.
Написать в WhatsApp Telegram info@hds.org.il
Информация на странице носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Применимость воздействия на метастатические очаги существенно различается в зависимости от типа опухоли, её биологии и клинической ситуации; решение принимается мультидисциплинарной командой после полного обследования. Данные исследований продолжают уточняться.
