За последние годы возможности лечения МРЛ расширились. При распространённой стадии к химиотерапии первой линии добавлены ингибиторы PD-L1; при локализованной стадии после одновременной химиолучевой терапии применяется консолидация дурвалумабом. Для рецидивирующего МРЛ зарегистрирован тарлатамаб — препарат, направленный на DLL3. В 2025 году появилась также новая поддерживающая стратегия с люрбинектедином и атезолизумабом для определённой группы пациентов с распространённой стадией.
Содержание
Проявления и диагностика · Локализованная стадия · Распространённая стадия · Хадасса
Проявления и диагностика
Симптомы
Кашель, одышка, боль в груди, кровохарканье, похудание — с характерно быстрым, за недели, нарастанием. Из-за центрального расположения опухоли встречается синдром сдавления верхней полой вены (отёк лица и шеи, расширение вен); часть случаев дебютирует симптомами метастазов — в мозге, костях, печени. Отдельная особенность МРЛ — паранеопластические синдромы: гормональные (задержка жидкости и снижение натрия при синдроме неадекватной секреции АДГ, синдром Кушинга) и неврологические (мышечная слабость при синдроме Ламберта–Итона), которые могут опережать лёгочные симптомы
Подтверждение диагноза
Диагноз ставится по биопсии — чаще всего при бронхоскопии, реже пункцией через грудную стенку — с иммуногистохимией на нейроэндокринные маркёры (синаптофизин, хромогранин, CD56 и другие). Морфологически МРЛ похож на некоторые лимфомы и другие мелкоклеточные опухоли, поэтому качество патоморфологической диагностики здесь имеет прямое лечебное значение
Стадирование
Практическое деление двухступенчатое: локализованная стадия (заболевание, ограниченное одной половиной грудной клетки и регионарными лимфоузлами в объёме, который может быть безопасно охвачен лучевой терапией) и распространённая; параллельно применяется классификация TNM. Базовое стадирование включает КТ грудной клетки и верхних отделов брюшной полости и визуализацию головного мозга, предпочтительно МРТ с контрастированием, — мозг при МРЛ поражается часто и поначалу бессимптомно. ПЭТ-КТ особенно информативна при предполагаемой локализованной стадии, поскольку может выявить дополнительные очаги и изменить объём лучевой терапии; при распространённой болезни её необходимость определяется клинической ситуацией. От точности этой границы зависит принципиальный выбор между химиолучевой стратегией и лекарственной
Локализованная стадия
Химиолучевая терапия
Основа лечения — химиотерапия препаратом платины с этопозидом одновременно с лучевой терапией на первичную опухоль и поражённые лимфатические узлы; одновременное проведение результативнее последовательного и предпочтительно у пациентов, способных его перенести. Цель этого этапа — излечение: часть пациентов с локализованной стадией выздоравливает
Консолидация иммунотерапией
У пациентов без прогрессирования после одновременной химиолучевой терапии применяется консолидация дурвалумабом. В исследовании ADRIATIC дурвалумаб статистически значимо улучшил общую выживаемость и выживаемость без прогрессирования. Консолидация начинается в первые недели после завершения химиолучевой терапии
Хирургия и мозг
Операция при МРЛ — редкая ситуация: она обсуждается только при самых ранних опухолях без поражения лимфоузлов, с обязательной последующей химиотерапией. После ответа на лечение рассматривается профилактическое облучение головного мозга, снижающее риск развития мозговых метастазов: при локализованной стадии оно остаётся рекомендованным вариантом для многих пациентов, особенно при II–III стадии и хорошем функциональном состоянии. С учётом возраста, сопутствующих заболеваний и риска нейрокогнитивных осложнений может рассматриваться стратегия регулярного МРТ-наблюдения; её место при локализованной стадии продолжает уточняться
Распространённая стадия
Первая линия
Стандарт — химиоиммунотерапия: платина с этопозидом плюс атезолизумаб или дурвалумаб, с продолжением иммунотерапии после завершения химиотерапии. Для комбинации атезолизумаба с карбоплатином и этопозидом в длительном наблюдении около 12% пациентов были живы через пять лет. После индукционной терапии атезолизумабом, карбоплатином и этопозидом у пациентов без прогрессирования одним из вариантов поддерживающего лечения является комбинация люрбинектедина с атезолизумабом — FDA одобрила эту стратегию в 2025 году по результатам исследования IMforte
Тарлатамаб при рецидиве
Тарлатамаб — биспецифическое антитело, соединяющее Т-лимфоциты пациента с белком DLL3 на клетках опухоли, — первый одобренный DLL3-направленный препарат для МРЛ. В исследовании III фазы у пациентов с прогрессированием после платиносодержащей терапии он увеличил медиану выживаемости до 13,6 месяца против 8,3 на химиотерапии второй линии; в ноябре 2025 года FDA перевела его одобрение в полное, и международные рекомендации рассматривают его как предпочтительную вторую линию. У препарата особый профиль побочных эффектов (реакции иммунной активации в первые введения), поэтому начало лечения проводится под структурированным наблюдением. Химиотерапевтические опции — топотекан, люрбинектедин, при позднем рецидиве повторная платиносодержащая схема — сохраняют своё место
Лучевая терапия и мозг
При хорошем ответе на первую линию у части пациентов применяется консолидирующее облучение грудной клетки. Тактика в отношении головного мозга индивидуальна: профилактическое облучение и МРТ-наблюдение с лечением выявленных очагов сравнивались в рандомизированных исследованиях и рассматриваются как альтернативы; развившиеся мозговые метастазы лечатся облучением, включая стереотаксические методики при ограниченном числе очагов
Лечение в «Хадассе»
МРЛ в «Хадассе» ведёт торакальная онкологическая команда: подразделение онкологии лёгкого в институте Шаретт возглавляет проф. Ховав Нехуштан; бронхоскопическую диагностику выполняют врачи Института пульмонологии во главе с проф. Невиллом Беркманом; лучевую терапию — от одновременной химиолучевой до облучения головного мозга — планируют врачи института радиотерапии под руководством д-ра Марка Вигоды. Паранеопластические синдромы разбираются совместно с эндокринологами и неврологами клиники. При заочном разборе оцениваются полнота стадирования (включая визуализацию головного мозга), соответствие лечебной стратегии стадии и применимость новых этапов лечения — консолидации иммунотерапией, поддерживающей фазы, тарлатамаба при рецидиве.
Консультация по вашему случаю
Что полезно прислать:
- гистологическое заключение биопсии с иммуногистохимией
- диски КТ грудной клетки и живота, ПЭТ-КТ и МРТ головного мозга — что выполнялось
- формулировку стадии, если она установлена
- схемы и даты проведённого лечения (химио-, иммуно-, лучевая терапия) и ответ на него
- описание текущего состояния и активности, сопутствующие заболевания
- анализы крови: общий, биохимия с натрием и кальцием
По этим материалам врачи оценивают стадию, полноту обследования и целесообразную стратегию — ответ при этом диагнозе готовится в приоритетном порядке.
Написать в WhatsApp Telegram info@hds.org.il
Страница носит справочный характер, помогает подготовить вопросы к лечащему врачу и не содержит указаний по лечению. Стадия и выбор терапии определяются лечащими врачами индивидуально; результаты различаются у разных пациентов.
