Содержание
Как выглядит приступ · Эпизодическая и хроническая формы · С чем путают · Диагностика · Снятие приступа · Профилактика · Что не подтвердилось · Жизнь с заболеванием · Хадасса
Ингаляция 100% кислорода — один из двух основных способов быстро прекратить приступ, наряду с подкожным суматриптаном: у многих пациентов выраженное облегчение наступает за 15–20 минут. Метод не имеет сердечно-сосудистых противопоказаний, может применяться несколько раз в день и не вызывает лекарственной головной боли.
Результат при этом зависит от параметров подачи: требуется поток не менее 12 литров в минуту и маска с резервуаром. При меньшем потоке или подаче через носовые канюли нужный эффект не достигается — с этим связана часть случаев, когда кислород считают неподходящим методом.
▸ Как выглядит приступ
Характер боли
Строго с одной стороны, вокруг глаза, за глазом и в виске. Нарастает быстро, за 5–10 минут, и держится от 15 минут до 3 часов. Пациенты описывают её как раскалённый штырь или выдавливание глаза изнутри
Признаки со стороны глаза и носа
На той же стороне: слезотечение, покраснение глаза, заложенность носа или течение из одной ноздри, опущение века, сужение зрачка, отёк века, потливость лица. Именно односторонность этих признаков — важнейшая подсказка для диагноза
Поведение во время приступа
Человек не может лежать: он ходит по комнате, раскачивается, давит на глаз, иногда бьётся головой о стену. Это отличает кластерную боль от мигрени, при которой пациент, наоборот, замирает в тишине и темноте
Ритмичность
Приступы приходят по расписанию: часто через 1–2 часа после засыпания и в одно и то же время суток. Сами обострения нередко повторяются в одни и те же сезоны, чаще весной и осенью. Такую привязку ко времени связывают с участием гипоталамуса — участка мозга, регулирующего биологические ритмы
Частота
От одного приступа через день до восьми в сутки. В период обострения серия длится недели или месяцы, затем наступает ремиссия
▸ Эпизодическая и хроническая формы
Это разделение важно для выбора профилактики: часть методов применяется при обеих формах, а часть имеет доказанную эффективность только при эпизодической.
Эпизодическая
около 80–90% случаев
Периоды приступов чередуются с ремиссиями длительностью три месяца и более. Обострение обычно длится от нескольких недель до нескольких месяцев
Хроническая
Приступы продолжаются год и дольше без ремиссии либо с ремиссиями короче трёх месяцев. Лечить эту форму сложнее, и именно при ней чаще обсуждают методы стимуляции нервов
Форма может меняться: эпизодическая иногда переходит в хроническую и обратно. Поэтому форму важно указывать в медицинском заключении: она — один из ключевых факторов при выборе профилактики.
▸ С чем путают
Ошибочный диагноз при кластерной боли встречается часто, и цена его высока: люди годами лечат несуществующий гайморит, а иногда переносят операции на пазухах и удаление здоровых зубов.
Синусит
Заложенность носа и боль в области лица наводят на мысль о пазухах. Отличие: при кластерной боли заложена только одна ноздря, приступ длится максимум часы и проходит полностью, а между приступами человек здоров
Зубная боль
Боль может отдавать в верхнюю челюсть. Признак, который должен насторожить стоматолога: удаление зуба или лечение канала не приносит облегчения, а приступы продолжаются по расписанию
Мигрень
Мигрень длится часами и сутками, сопровождается тошнотой, и человек стремится лежать неподвижно. Кластерный приступ короче, привязан ко времени и заставляет двигаться. Впрочем, оба заболевания могут быть у одного человека
Невралгия тройничного нерва
Здесь боль как удар током, длится секунды, провоцируется прикосновением, жеванием, умыванием, и обычно нет слезотечения и заложенности носа
Пароксизмальная гемикрания
особенно важно отличить
Внешне очень похожа: односторонняя боль вокруг глаза с теми же признаками. Отличия — приступы короче (2–30 минут) и чаще (более пяти в сутки). Ключевое: это состояние полностью проходит на индометацине. Поэтому при подозрении проводят пробное лечение индометацином — упустить эту возможность значит оставить человека без простого и действенного решения
▸ Диагностика
Анализа или снимка, подтверждающего кластерную боль, не существует: диагноз ставится по описанию приступов. Обследование нужно для другого — исключить заболевания, которые могут давать похожую картину.
Подробный расспрос
Сторона боли, длительность приступа, частота, время суток, признаки со стороны глаза и носа, поведение во время приступа, чередование обострений и ремиссий. Дневник приступов за пару недель до консультации помогает больше, чем любое дополнительное обследование
МРТ головного мозга
При первичной постановке диагноза обычно выполняют МРТ головного мозга с оценкой краниоцервикального перехода, чтобы исключить вторичную причину: некоторые образования и сосудистые изменения дают картину, неотличимую от кластерной боли. Это делают и тогда, когда приступы существуют давно и выглядят типично. При нетипичной картине или настораживающих симптомах объём обследования расширяют. Отдельное прицельное исследование гипофиза нужно, если на обычной МРТ нашли изменение в этой области или есть признаки гормонального нарушения. Сосуды головы и шеи исследуют при подозрении на сосудистую патологию, например расслоение артерии
Пробное лечение индометацином
Назначается при коротких и частых приступах, чтобы не пропустить пароксизмальную гемикранию. Полное исчезновение боли на препарате меняет диагноз и всю дальнейшую тактику. Пробу проводят только по назначению врача, с учётом противопоказаний и, при необходимости, с защитой желудка
Перед назначением лечения
Перед назначением триптана оценивают сердечно-сосудистые заболевания и факторы риска. Перед началом лечения верапамилом обязательна исходная ЭКГ; её повторяют при увеличении дозы, периодически при длительном лечении и при появлении сердечных симптомов
Когда нужна срочная помощь. Внезапная головная боль, достигшая максимума за секунды; боль с лихорадкой и напряжением шеи; двоение, выпадение полей зрения, слабость в конечностях, нарушение речи; первый в жизни приступ такой боли после 50 лет; боль, изменившая привычный характер. Это причины исключить другие заболевания незамедлительно, а не наблюдать.
▸ Как снимают приступ
Приступ разворачивается за минуты, поэтому таблетки и обычные обезболивающие бесполезны — они просто не успевают подействовать. Работают только быстрые способы.
Кислород
первый выбор
100% кислород, поток не менее 12 литров в минуту, через маску с резервуаром, в течение 15–20 минут; начинать как можно раньше от начала приступа. Многим удобнее сидеть с наклоном вперёд. Для дома обычно используют баллон или другую систему подачи медицинского кислорода, обеспечивающую близкую к 100% концентрацию и нужный поток: обычные низкопоточные концентраторы и носовые канюли для этой задачи не подходят. Курящим важно помнить о пожарной безопасности
Суматриптан подкожно
Инъекция 6 мг в шприц-ручке действует за 10–15 минут — самое эффективное лекарственное средство. Ограничение: обычно не более двух инъекций в сутки, и препарат противопоказан при ишемической болезни сердца, перенесённом инфаркте или инсульте, неконтролируемой гипертонии
Назальные спреи
Золмитриптан или суматриптан в виде назального спрея действуют медленнее инъекции, но могут использоваться как альтернатива, если инъекция недоступна или нежелательна. Допустимое число доз и возможность сочетать разные формы триптанов определяет врач: у каждой формы свои суточные ограничения
Что не работает
Таблетированные обезболивающие и таблетки триптанов действуют слишком медленно. Опиоидные анальгетики при кластерной боли не показаны: они неэффективны и создают риск зависимости и лекарственно-индуцированной головной боли
▸ Профилактика
Задача — сократить или оборвать текущее обострение. Профилактику начинают сразу, как только период приступов возобновился, и обычно отменяют через некоторое время после его окончания.
Верапамил
основной препарат
Начинают обычно с 240 мг в сутки и при недостаточном эффекте постепенно повышают дозу; дозы при кластерной боли выше кардиологических. Перед началом лечения выполняют ЭКГ, повторяют её после каждого увеличения дозы, а при длительном лечении — периодически и на стабильной дозе: нарушения проводимости могут появиться и спустя месяцы приёма неизменной дозы. Верапамил может быть противопоказан при некоторых нарушениях проводимости и сердечной недостаточности; возможность применения определяют по ЭКГ и состоянию сердца
Переходная терапия
Верапамил действует не сразу, поэтому на первые дни назначают то, что работает быстро: короткий курс кортикостероидов либо блокаду большого затылочного нерва — инъекцию анестетика со стероидом в затылочную область. Этот подход получил дополнительное подтверждение в рандомизированном исследовании ANODYNE, опубликованном в 2024 году
Галканезумаб
только эпизодическая форма
Антитело к белку CGRP, эффективность которого показана при эпизодической форме. В США препарат официально одобрен для этого показания; регистрационный статус и доступность в Израиле и других странах уточняются отдельно. При хронической форме убедительной эффективности не показано, и для неё препарат не рекомендуется. Поэтому форму заболевания важно определить до назначения
Другие препараты
При недостаточном эффекте или непереносимости обсуждают литий (с контролем концентрации в крови, функции почек и щитовидной железы), топирамат, мелатонин. Доказательная база у них слабее, чем у верапамила
Стимуляция нервов
Неинвазивная стимуляция блуждающего нерва может применяться для купирования приступов при эпизодической форме; при хронической такой эффект убедительно не подтверждён. Имплантируемые методы к стандартному лечению не относятся: из-за ограниченной доказательной базы и риска осложнений стимуляцию затылочных нервов или глубокую стимуляцию мозга рассматривают крайне редко — только при тяжёлой хронической форме, устойчивой ко всем другим методам, и только в специализированном центре
▸ Что не подтвердилось и что исследуется
Этот раздел важен потому, что в русскоязычных источниках до сих пор встречаются устаревшие сведения о «прорывных» препаратах.
Другие антитела к CGRP
Результат галканезумаба нельзя автоматически переносить на весь класс. Исследование фреманезумаба при хронической форме было прекращено из-за отсутствия ожидаемого эффекта; рандомизированное исследование эренумаба при хронической форме преимущества перед плацебо не показало; исследование эптинезумаба при эпизодической форме не достигло основной цели, хотя доля пациентов, у которых приступы стали реже вдвое, оказалась выше, чем на плацебо. Объединённые анализы 2026 года дали неодинаковые результаты в зависимости от выбранного показателя: по частоте приступов значимой разницы нет, а по доле ответивших при эпизодической форме положительный эффект выявлен. Итог на сегодня: кроме галканезумаба, антитела к CGRP к стандартной профилактике кластерной боли не относятся, и данные при эпизодической форме продолжают уточняться
Окситоцин в виде спрея
Изучается, но остаётся экспериментальным методом. Стандартом лечения он не является, и представлять его как рабочее средство при тяжёлых случаях преждевременно
Психоделические вещества
Псилоцибин и родственные соединения изучаются в небольших клинических исследованиях после сообщений самих пациентов. Данных пока недостаточно, применение вне исследований небезопасно и в большинстве стран незаконно
Стимуляция крылонёбного узла
Имплантируемое устройство для стимуляции этого нервного узла показывало эффект в исследованиях, но его коммерческая доступность менялась. Наличие метода на момент обращения нужно уточнять отдельно
▸ Жизнь с заболеванием
Алкоголь
Во время обострения даже небольшая доза способна вызвать приступ в течение часа, поэтому на весь период приступов алкоголь исключают. В ремиссии этот эффект обычно отсутствует. Такая зависимость от активного периода характерна для кластерной боли, но сама по себе диагноз не подтверждает
Сон и режим
Приступы часто начинаются во сне, а нарушенный режим и смена часовых поясов способны запускать обострение. Отдельно стоит проверить храп и остановки дыхания во сне: апноэ при кластерной боли встречается чаще обычного
Курение и высота
Среди пациентов много курящих; связь с самой болезнью до конца не выяснена, но отказ от курения полезен по другим причинам. Пребывание в горах и авиаперелёты у части пациентов провоцируют приступы
Эмоциональная сторона
Боль такой силы, повторяющаяся ночами неделями подряд, изматывает: тревога перед следующим приступом, нарушенный сон, подавленность — обычная часть картины, а не слабость характера. Если появляются мысли о причинении себе вреда, об этом важно сказать врачу: это повод лечить активнее и подключить психологическую поддержку, а не терпеть в одиночку. Если риск непосредственный, нужно немедленно обратиться в ближайшее отделение неотложной помощи или в местную экстренную службу
Лечение в «Хадассе»
Практический смысл обращения в специализированный центр при кластерной боли простой: подтвердить диагноз, исключить состояния, которые лечатся иначе, и получить работающую схему — быстрое средство для приступа и профилактику, подобранную под форму заболевания.
В «Хадасса Эйн-Керем» действует отдельная клиника головной боли, работающая совместно с неврологическим отделением. Её ведут д-р Ами Вербер и д-р Макс Бауэр — специалисты по неврологии и медицине боли. Клиника входит в состав отделения обезболивания, работающего с 1968 года. Отделением руководит проф. Элиад Давидсон, специалист по анестезиологии и медицине боли, в прошлом председатель Израильской ассоциации по изучению боли.
Подход в отделении мультидисциплинарный: помимо врачей разных специальностей, в команде работают медсёстры, специализирующиеся на лечении боли, и психологи. Это существенно именно при кластерной боли, где к неврологической задаче почти всегда добавляется истощение от многолетних приступов. Инвазивные процедуры — блокады затылочного нерва и другие вмешательства — выполняются здесь же; неврологическую часть и обследование обеспечивает отделение неврологии, а МРТ — служба лучевой диагностики.
Что именно будет назначено, зависит от формы заболевания, сопутствующих болезней и того, что уже применялось. Доступность отдельных препаратов и оборудования для кислородной терапии в разных странах различается и уточняется индивидуально.
Консультация по вашему случаю
Что полезно прислать:
— дневник приступов: дата, время начала, длительность, сторона боли, чем сняли
— с какого возраста начались приступы и как чередуются обострения и ремиссии
— описание признаков со стороны глаза и носа во время приступа
— МРТ головного мозга — файлы, а не только описания
— перечень уже применявшихся препаратов с дозами и результатом, особенно верапамила
— ЭКГ и сведения о болезнях сердца и давлении
— назначался ли кислород, с каким потоком и через какую маску
По этим данным оценивают, верен ли диагноз, исключены ли похожие состояния и соответствует ли лечение современным рекомендациям. Ответ координатора — в течение одного рабочего дня. Общение возможно на русском языке.
Написать в WhatsApp
Telegram
info@hds.org.il
Информация на странице носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Дозы и режимы приведены как ориентиры современных клинических рекомендаций: подбор препаратов, особенно верапамила и триптанов, требует очной оценки состояния сердца и сосудов. Регистрация препаратов и условия их оплаты различаются по странам и меняются со временем.
