Ключевая особенность грибовидного микоза — медленное, растянутое на годы и десятилетия течение: у большинства пациентов с ранними стадиями болезнь так и не выходит за пределы кожи, а продолжительность жизни близка к обычной. Из этого следует и логика лечения: на ранних стадиях предпочтение отдаётся терапии, направленной на кожу, — раннее применение системной химиотерапии не улучшает выживаемость, — а системные препараты приберегаются для распространённых форм.
Содержание
Стадии и проявления · Диагностика · Лечение · Прогноз и наблюдение · Хадасса
Стадии и проявления
Пятна и бляшки
Болезнь обычно начинается с розовых или красно-коричневых шелушащихся пятен, часто зудящих, на закрытых от солнца участках тела. Со временем часть пятен уплотняется в приподнятые бляшки. Высыпания годами имитируют экзему, псориаз или «хронический дерматит», временно отвечая на гормональные мази, — поэтому от первых пятен до диагноза в среднем проходит несколько лет, а при стойких или атипично протекающих высыпаниях такого типа в клинической практике рассматривается биопсия кожи
Опухолевая стадия
У меньшинства пациентов на месте бляшек или на неизменённой коже появляются узлы, способные изъязвляться; возможно вовлечение лимфоузлов, крови и внутренних органов. Отдельный неблагоприятный поворот течения — крупноклеточная трансформация, когда опухолевые клетки меняют характер и болезнь ускоряется; её выявляют повторной биопсией изменившегося очага
Варианты
Описан ряд клинических вариантов — от гипопигментированного (чаще у детей и людей с тёмной кожей) до фолликулотропного, при котором опухолевые клетки концентрируются вокруг волосяных фолликулов; фолликулотропный вариант ведёт себя упорнее классического и учитывается при выборе терапии
Синдром Сезари
Родственное, но отдельное заболевание из той же группы: покраснение практически всей кожи (эритродермия) с мучительным зудом, увеличение лимфоузлов и циркуляция опухолевых клеток (клеток Сезари) в крови. Течёт агрессивнее грибовидного микоза и лечится по-другому — с акцентом на системные методы, действующие в крови
Диагностика
Биопсия кожи
Диагноз устанавливается по биопсии поражённой кожи: гистология, иммуногистохимия с оценкой Т-клеточных маркёров (характерна потеря CD7, иногда CD2 и CD5) и исследование клональности Т-клеточного рецептора. При подозрении на вовлечение крови проточная цитометрия оценивает аномальную Т-клеточную популяцию, в том числе потерю CD7 и CD26. На ранних стадиях картина бывает неспецифичной, и одна биопсия нередко не даёт ответа — повторные биопсии из разных очагов, иногда с интервалом в месяцы, при этом заболевании являются нормой диагностического процесса, а не признаком врачебной ошибки
Стадирование
Стадия определяется площадью и типом кожных поражений, состоянием лимфоузлов, наличием опухолевых клеток в крови (проточная цитометрия) и внутренних органах. Визуализация (КТ или ПЭТ-КТ) и биопсия лимфоузлов выполняются по показаниям — прежде всего при распространённых кожных поражениях, увеличенных узлах и изменениях крови; при ограниченных ранних стадиях объём обследования меньше
Лечение
Ранние стадии
Основа — терапия, направленная на кожу: топические кортикостероиды, фототерапия (узкополосный УФБ, ПУВА), гель хлорметина, локальное облучение отдельных очагов. По международным рекомендациям при кожном рецидиве проводится новый курс той же или другой кожа-направленной терапии — переход к системному лечению сам по себе рецидивом не диктуется. Такой подход удерживает болезнь под контролем годами при минимальной нагрузке на организм
Системная терапия
Подключается при распространённых и упорных формах: ретиноиды (бексаротен), пегилированный интерферон, низкодозный метотрексат, ингибиторы гистондеацетилаз; классическая химиотерапия (гемцитабин, липосомальный доксорубицин) отодвинута на поздние линии. При синдроме Сезари важное место занимает экстракорпоральный фотоферез — обработка клеток крови светом вне организма
Таргетные препараты
Два антитела вошли в международные рекомендации последних лет. Брентуксимаб ведотин — конъюгат антитела против CD30, применяемый при CD30-положительном грибовидном микозе, в том числе при распространённой болезни и крупноклеточной трансформации. Могамулизумаб — антитело против CCR4, особенно эффективное при вовлечении крови, включая синдром Сезари. Выбор между ними определяется тем, где болезнь активнее — в коже, узлах или крови
Резервные методы
При распространённом упорном поражении кожи применяется тотальное облучение кожи электронным пучком — современные схемы используют сниженные дозы, позволяющие повторять курс. Аллогенная трансплантация гемопоэтических клеток — единственный метод с потенциалом длительного излечения при агрессивном течении; она рассматривается у тщательно отобранных пациентов с распространённой болезнью, отвечающей на предшествующую терапию
Прогноз и наблюдение
Прогноз
Определяется прежде всего стадией: при ограниченных пятнах и бляшках продолжительность жизни у большинства пациентов близка к обычной, и лишь у меньшинства болезнь прогрессирует в более распространённые формы. При вовлечении крови, лимфоузлов и внутренних органов прогноз серьёзнее; неблагоприятными факторами считаются также крупноклеточная трансформация, фолликулотропный вариант и повышение ЛДГ. Появление новых системных и таргетных препаратов постепенно улучшает возможности лечения именно распространённых форм
Жизнь с болезнью
Наблюдение продолжается пожизненно: осмотры кожи, контроль лимфоузлов и крови, повторная биопсия при изменении характера очагов. Отдельное направление — поддерживающая терапия, вошедшая в современные рекомендации: контроль зуда, уход за кожей, лечение вторичных инфекций. Для хронического заболевания, измеряемого десятилетиями, качество жизни — не побочная тема, а часть лечебного плана
Лечение в «Хадассе»
В «Хадассе» пациентов с лимфомами кожи ведут врачи дерматоонкологического направления, занимающиеся диагностикой, лечением и наблюдением при злокачественных заболеваниях кожи, включая кожные лимфомы. В зависимости от стадии к ведению подключаются дерматологи, онкологи и гематологи. Диагностический разбор включает пересмотр биопсий кожи с иммуногистохимией, оценку Т-клеточной клональности и, при подозрении на системное или кровяное вовлечение, соответствующее стадирование и проточную цитометрию. Особая ценность такого пересмотра — на входе: грибовидный микоз годами скрывается за «экземой» и «псориазом», и повторная оценка биопсий опытным дерматопатологом нередко либо наконец подтверждает диагноз, либо, наоборот, снимает его.
Консультация по вашему случаю
Что полезно прислать:
- заключения всех биопсий кожи с иммуногистохимией и исследованием клональности, если выполнялись
- фотографии высыпаний при хорошем освещении — общий вид и крупные планы отдельных очагов
- описание давности и динамики высыпаний, применявшиеся мази и ответ на них
- анализы крови, включая проточную цитометрию и подсчёт клеток Сезари, если исследовались
- описания КТ или ПЭТ-КТ и заключения биопсии лимфоузлов, если выполнялись
- схемы и сроки уже проведённого лечения — фототерапии, облучения, системных препаратов — с ответом
По этим материалам врачи оценивают обоснованность диагноза, стадию и целесообразную тактику. Координатор отвечает в течение одного рабочего дня. Общение возможно на русском языке.
Написать в WhatsApp Telegram info@hds.org.il
Страница носит справочный характер, помогает подготовить вопросы к лечащему врачу и не содержит указаний по лечению. Тактика лечения и наблюдения определяется лечащими врачами индивидуально; результаты различаются у разных пациентов.
