Содержание
Причины · Проявления · Диагностика · Питание · Лекарства · Вмешательства · Течение болезни · Хадасса
Прежде чем подтверждать этот диагноз, нужно исключить механическое препятствие. Сужение выхода из желудка, язва, опухоль и последствия операций дают ту же картину, но лечатся совершенно иначе. Для исключения используют гастроскопию и, в зависимости от ситуации, методы визуализации; скорость опорожнения оценивают только после этого.
И вторая частая причина ошибки — лекарства. Опиоидные обезболивающие, некоторые препараты для снижения веса и лечения диабета из группы агонистов рецепторов ГПП-1, ряд антидепрессантов и средств для лечения болезни Паркинсона сами замедляют опорожнение желудка. Такая картина обычно обратима после отмены или замены препарата, и разбираться с ней надо до того, как ставить хронический диагноз.
Причины
Причина не установлена
Самая многочисленная группа в специализированных центрах. Часть таких случаев начинается после перенесённой кишечной инфекции, и тогда со временем возможно улучшение
Сахарный диабет
Самая частая из установленных причин. Развивается при длительном течении болезни вследствие поражения нервов, обычно вместе с другими проявлениями нейропатии. Возникает замкнутый круг: непредсказуемое опорожнение желудка сбивает уровень сахара, а высокий сахар сам по себе дополнительно замедляет опорожнение
После операций
Повреждение блуждающего нерва при вмешательствах на пищеводе и желудке, антирефлюксных операциях, операциях по снижению веса, реже — при вмешательствах на грудной клетке
Лекарства
Опиоиды, препараты группы агонистов рецепторов ГПП-1, применяемые при диабете и для снижения веса, антихолинергические средства, некоторые антидепрессанты, препараты от болезни Паркинсона. Замедление опорожнения для части из них — не побочный эффект, а прямое действие
Неврологические болезни
Болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, последствия инсульта, автономные нейропатии. Нарушение опорожнения желудка здесь часть более общей картины
Системные заболевания
Системная склеродермия и другие болезни соединительной ткани, амилоидоз, выраженное снижение функции щитовидной железы. Последнее проверяется простым анализом и поддаётся коррекции
Проявления
Основные жалобы
Тошнота и рвота, чувство переполнения после нескольких ложек, тяжесть и вздутие, боль в верхней части живота. Характерная деталь — рвота съеденным несколько часов назад, иногда накануне
Последствия
Потеря веса, обезвоживание, дефицит витаминов и микроэлементов, у людей с диабетом — резкие колебания сахара. Тяжёлые формы приводят к повторным госпитализациям
Симптомы и скорость опорожнения совпадают не всегда
Важная особенность: выраженность жалоб слабо связана со степенью замедления. Бывает тяжёлое состояние при умеренных изменениях и наоборот. Поэтому лечение направляют на симптомы и питание, а не на «нормализацию цифры»
С чем перекрывается
С функциональной диспепсией: жалобы могут быть практически такими же, а результаты исследования опорожнения со временем даже меняться. Эти состояния частично перекрываются, и по одним симптомам их различить невозможно. Также с синдромом циклической рвоты. Отдельно стоит рвота, связанная с длительным употреблением каннабиса: она облегчается горячим душем, и её лечение начинается с отказа от каннабиса, а не с препаратов для желудка
Диагностика
Роль гастроскопии
Помогает исключить язву, опухоль, сужение и другие механические причины симптомов. Остатки пищи в желудке натощак могут вызвать подозрение на замедленное опорожнение, но сами по себе диагноз не подтверждают — для этого требуется отдельное исследование
Исследование опорожнения
Основной метод: пациент съедает стандартную пищу с безопасной радиоактивной меткой, после чего в течение четырёх часов измеряют, какая доля осталась в желудке. Сокращённое до одного-двух часов исследование ненадёжно и приводит к ошибочным заключениям
Подготовка определяет результат
Препараты, влияющие на моторику, и опиоиды заранее отменяют по указанию врача. При диабете исследование проводят при приемлемом уровне сахара: на фоне высоких значений опорожнение замедляется само по себе, и результат окажется недостоверным. Именно на этом этапе чаще всего получают неверный диагноз
Другие методы
В отдельных ситуациях применяют дыхательный тест; для более широкой оценки моторики пищеварительного тракта — проглатываемую капсулу, регистрирующую продвижение по тракту. Эти методы измеряют не совсем одно и то же, и основным способом подтверждения остаётся четырёхчасовое исследование опорожнения твёрдой пищи. Отдельно может оцениваться раскрытие привратника — выхода из желудка
Поиск причины
Гликированный гемоглобин, функция щитовидной железы, показатели питания, при подозрении — обследование на болезни соединительной ткани и неврологическая оценка. Полный список принимаемых препаратов здесь не формальность, а часть диагностики
Питание
Одна из основ лечения
Коррекция питания — одна из основ лечения и обычно входит в первый этап. Особенно полезны пища с мелкими частицами, небольшие частые порции, уменьшение количества жира и грубой клетчатки. Работать над этим лучше вместе с диетологом, знакомым с этим состоянием
Что меняют
Небольшие порции чаще, ограничение жиров и грубой клетчатки, тщательное пережёвывание, тонко измельчённая пища. Жидкости покидают желудок легче твёрдой пищи, поэтому часть питания переводят в жидкую форму
Практические мелочи
Не ложиться в течение часа-двух после еды, спокойная прогулка после приёма пищи, отказ от газированных напитков и алкоголя. Курение замедляет опорожнение желудка
Контроль дефицитов
При ограничительном питании отслеживают вес, железо, витамин B12, витамин D. Недостаток восполняют препаратами, поскольку добрать его пищей при таком объёме порций трудно
Лекарства
Сначала — отмена лишнего
Пересмотр принимаемых препаратов нередко даёт эффект больший, чем добавление новых. В первую очередь обсуждают отказ от опиоидных обезболивающих и замену средств, замедляющих опорожнение
Препараты, ускоряющие опорожнение
Основная группа. Наиболее известный из них при длительном непрерывном приёме способен вызывать стойкие непроизвольные движения, поэтому его назначают ограниченными курсами и под наблюдением. Другой препарат этой группы требует контроля электрокардиограммы. Антибиотик из группы макролидов обладает похожим действием, но эффект его быстро ослабевает
Против тошноты
Противорвотные средства облегчают состояние, но на опорожнение не влияют. Их подбирают отдельно, с учётом влияния на сердечный ритм при длительном приёме
При упорной боли
Опиоидов стараются избегать: они дополнительно замедляют опорожнение желудка и способны усиливать симптомы. При стойкой боли нужна отдельная оценка её механизма; стандартного лекарственного лечения боли именно при этом состоянии пока нет
При диабете
Удержание сахара в приемлемых пределах — часть лечения, а не сопутствующая задача. Одновременно пересматривают сахароснижающую терапию: часть современных препаратов замедляет опорожнение желудка
Вмешательства
Рассечение привратника через эндоскоп
Наиболее обсуждаемый сегодня метод при тяжёлых формах, не поддающихся лечению: мышцу на выходе из желудка рассекают изнутри, без разрезов снаружи. Помогает не всем, и предсказать ответ заранее сложно — отбор пациентов остаётся ключевым вопросом
Инъекции ботулотоксина
Раньше применялись широко, однако в контролируемых исследованиях убедительного преимущества перед пустышкой не показали, поэтому как рутинное лечение не рекомендуются
Электрическая стимуляция желудка
Вживляемое устройство, которое у отдельных пациентов с тяжёлой упорной тошнотой и рвотой уменьшает симптомы, при этом заметно не ускоряя опорожнение. Рассматривается только после неудачи консервативного лечения; доступность и показания различаются по странам и центрам
Питание в обход желудка
При выраженном истощении и повторных госпитализациях устанавливают трубку для питания непосредственно в тонкую кишку, иногда вместе с отдельным выходом для отведения содержимого желудка. Это тяжёлое решение, но оно нередко прекращает череду госпитализаций
Удаление желудка
Крайняя мера, обсуждаемая в единичных случаях и в специализированных центрах. Необратима, и решение принимается только после исчерпания остальных возможностей
Течение болезни
Волнообразность
Периоды ухудшения чередуются с относительным благополучием. Улучшение не означает выздоровления, ухудшение — не обязательно прогрессирование болезни
Когда есть шанс на восстановление
При лекарственной причине, после перенесённой инфекции и при нарушении функции щитовидной железы состояние часто обратимо. Именно поэтому поиск устранимой причины важнее подбора препаратов
Качество жизни
Постоянная тошнота и ограничения в еде тяжело переносятся психологически, а тревога и подавленность в свою очередь усиливают жалобы. Поддержка психолога здесь не признание болезни выдуманной, а часть лечения
Когда обращаться срочно
Неукротимая рвота с невозможностью пить, признаки обезвоживания, быстрая потеря веса, у людей с диабетом — резкие колебания сахара с кетонами. В таких случаях нужна помощь в стационаре, а не изменение схемы дома
Обследование и лечение в «Хадассе»
Нарушениями двигательной функции пищеварительного тракта занимаются врачи института гастроэнтерологии и заболеваний печени «Хадасса Эйн-Керем»; среди них — д-р Тиберио Гершкович, старший врач института. Исследование опорожнения желудка относится к методам ядерной медицины. Эндоскопические вмешательства выполняют врачи подразделения продвинутой эндоскопии, где занимаются лечением нарушений моторики, включая рассечение мышцы через эндоскоп у отобранных пациентов.
При этом состоянии практическая ценность обращения в крупный центр состоит не в доступе к редкому методу, а в правильной последовательности шагов. При пересмотре диагноза важно проверить, не был ли он основан на укороченном или неправильно подготовленном исследовании и не объясняются ли симптомы принимаемыми препаратами. Разобрать это можно до всякого лечения, и такой разбор нередко меняет тактику.
Консультация по вашему случаю
Что полезно прислать:
- протокол гастроскопии с описанием содержимого желудка натощак
- заключение исследования опорожнения желудка с указанием длительности наблюдения и состава пробной пищи
- полный список принимаемых препаратов, включая обезболивающие и средства для снижения веса, с датами начала
- при диабете — гликированный гемоглобин в динамике и данные о колебаниях сахара
- динамика веса за последний год и текущий рост и вес
- анализы: общий и биохимический, железо, витамин B12, функция щитовидной железы, альбумин
- исходные изображения компьютерной томографии брюшной полости в формате DICOM либо ссылку для доступа к ним
- протоколы всех операций на пищеводе, желудке и брюшной полости
- описание жалоб: чем провоцируются, что уже пробовали из питания и препаратов, с каким результатом
По этим материалам врачи оценивают, подтверждён ли диагноз, нет ли устранимой причины и какое лечение обсуждается в вашем случае. Координатор отвечает в течение одного рабочего дня. Общение возможно на русском языке.
Написать в WhatsApp Telegram info@hds.org.il
Информация на странице носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Диагноз гастропареза устанавливается только после исключения механического препятствия и при подтверждённом замедлении опорожнения желудка; лечение подбирается индивидуально с учётом причины, тяжести состояния и принимаемых препаратов.
