Особенность заболевания в том, что источник проблемы — гематологический, а страдают прежде всего почки: пациент нередко годами наблюдается у нефролога, пока не установлена истинная причина поражения. Лечение направлено не на сами отложения, а на производящий их клон, и результат во многом зависит от того, насколько быстро и глубоко удаётся подавить продукцию аномальных цепей.
Содержание
Механизм · Проявления · Диагностика · Лечение · Хадасса
Механизм
Что откладывается
Аномальные лёгкие цепи при LCDD формируют бесструктурные (нефибриллярные) отложения вдоль базальных мембран — в отличие от AL-амилоидоза, при котором лёгкие цепи собираются в упорядоченные амилоидные фибриллы. Различие видно при специальной окраске: депозиты LCDD не окрашиваются конго красным. Это не формальность — у двух болезней разные прогноз и акценты в лечении, поэтому их разграничение при биопсии принципиально
Откуда берётся клон
У части пациентов болезнь развивается на фоне множественной миеломы. Но чаще клон плазматических клеток мал и до критериев миеломы не дотягивает — такие случаи сегодня относят к моноклональным гаммапатиям ренального значения (MGRS). При MGRS отсутствие критериев множественной миеломы не исключает необходимости клон-направленной терапии, поскольку даже небольшой клон может вызывать прогрессирующее поражение почек
Проявления
Почки
Поражаются практически всегда: лёгкие цепи фильтруются именно почками. Типичны нарастающий белок в моче вплоть до нефротического синдрома, микрогематурия, артериальная гипертензия и прогрессирующее снижение почечной функции. Под микроскопом картина нередко выглядит как узелковый гломерулосклероз, очень похожий на диабетическое поражение почек, — известная диагностическая ловушка, особенно когда диабета у пациента нет
Вне почек
Отложения возможны и в других органах: чаще всего в сердце (нарушение расслабления миокарда, сердечная недостаточность, аритмии) и печени (увеличение, холестаз); реже вовлекаются периферические нервы и лёгкие. У многих пациентов внепочечные отложения клинически не проявляются, но их поиск входит в обследование, поскольку влияет на выбор и переносимость терапии
Диагностика
Биопсия почки
Основа диагноза. Стандартной световой микроскопии недостаточно: депозиты выявляются иммунофлуоресцентным исследованием с окраской на каппа- и лямбда-цепи (при LCDD светится одна из них — моноклональность) и электронной микроскопией; окраска конго красным отделяет болезнь от амилоидоза. Пересмотр готовых стёкол биопсии с этими методами нередко меняет диагноз, поставленный без них
Поиск клона
Выполняются исследование свободных лёгких цепей сыворотки с расчётом соотношения каппа/лямбда, иммунофиксация белков крови и мочи, исследование костного мозга с оценкой клональности плазматических клеток. Свободные лёгкие цепи используются для оценки активности клона и динамики лечения вместе с иммунофиксацией, данными исследования костного мозга и показателями функции почек
Объём поражения
Обследование отвечает на два вопроса: есть ли критерии множественной миеломы (от этого зависит программа терапии) и вовлечены ли сердце и печень — оцениваются кардиомаркёры, эхокардиография, печёночные показатели. Итог определяет и лечение, и прогноз
Лечение
Клон-направленная терапия
Основой клон-направленной терапии остаются схемы, применяемые при плазмоклеточных заболеваниях, прежде всего комбинации с бортезомибом. В последние годы накапливаются данные об эффективности даратумумаба — антитела против CD38; небольшие серии показывают глубокие гематологические ответы и возможную стабилизацию или улучшение функции почек. У подходящих пациентов рассматривается высокодозная терапия с аутологичной трансплантацией стволовых клеток
Цель лечения
Мишень терапии — не отложения, а их источник. Эффект лечения оценивают по глубине гематологического ответа и динамике поражённых органов, прежде всего почек. Чем глубже и быстрее гематологический ответ, тем выше шанс стабилизировать или улучшить работу почек — орган продолжает повреждаться, пока аномальные цепи циркулируют. Прогноз при LCDD в целом благоприятнее, чем при AL-амилоидозе, и во многом зависит от почечной функции на момент начала лечения — ещё один аргумент в пользу ранней диагностики
Почечная поддержка
При развитии почечной недостаточности проводится диализ — сам по себе он не препятствует лечению клона. Трансплантация почки может рассматриваться у тщательно отобранных пациентов после достижения стойкого контроля гематологического заболевания, поскольку при активном клоне риск рецидива LCDD в трансплантате высок
Лечение в «Хадассе»
Болезнь депозитов лёгких цепей находится на стыке гематологии и нефрологии, и вести её имеет смысл там, где обе стороны работают вместе. В «Хадассе» лечение таких пациентов координируют врачи гематологического отделения во главе с проф. Моше Гатом, специализирующимся на плазмоклеточных заболеваниях и амилоидозе — ближайшей к LCDD области; нефрологи участвуют в оценке биопсии и ведении почечной функции. Иммунофлуоресцентное и электронно-микроскопическое исследование биопсий, свободные лёгкие цепи и исследование костного мозга выполняются в лабораториях больницы; аутологичные трансплантации проводят врачи отделения трансплантации костного мозга и иммунотерапии под руководством проф. Полины Степенски. Отдельная ценность пересмотра материалов при этом диагнозе — сама его верификация: LCDD нередко скрывается за «диабетической нефропатией» или неуточнённым гломерулосклерозом, и повторная оценка стёкол биопсии с окраской на лёгкие цепи иногда меняет всю картину.
Консультация по вашему случаю
Что полезно прислать:
- заключение биопсии почки (и других органов, если выполнялась) — с данными иммунофлуоресценции и электронной микроскопии, если они есть
- свободные лёгкие цепи сыворотки с соотношением каппа/лямбда — все точки с датами
- электрофорез и иммунофиксация белков крови и мочи
- заключение исследования костного мозга
- динамика креатинина и белка в моче, сведения о диализе, если он начат
- эхокардиография и кардиомаркёры (BNP/NT-proBNP, тропонин), если исследовались
- схемы и сроки уже проведённого лечения с ответом по свободным цепям
По этим материалам врачи оценивают обоснованность диагноза, состояние клона и почек и целесообразную тактику. Координатор отвечает в течение одного рабочего дня. Общение возможно на русском языке.
Написать в WhatsApp Telegram info@hds.org.il
Страница носит справочный характер, помогает подготовить вопросы к лечащему врачу и не содержит указаний по лечению. Выбор терапии и её сроки определяются лечащими врачами индивидуально; результаты различаются у разных пациентов.
