Клинически это три разных заболевания: альфа-форма — болезнь кишечника, поражающая молодых людей и на ранней стадии отвечающая на антибиотики; гамма-форма — заболевание пожилых с очень изменчивым течением, от многолетнего бессимптомного до агрессивного; мю-форма — редчайший процесс, напоминающий хронический лимфолейкоз. Поэтому и прогноз, и лечение определяются формой и стадией, а не диагнозом «болезнь тяжёлых цепей» как таковым.
Содержание
Альфа-форма (IPSID) · Гамма-форма — болезнь Франклина · Мю-форма · Диагностика · Хадасса
Альфа-форма (IPSID)
Что это
Самая частая из болезней тяжёлых цепей; известна также как иммунопролиферативное заболевание тонкой кишки (IPSID) или «средиземноморская лимфома». Представляет собой лимфому маргинальной зоны (MALT-типа) тонкой кишки. Болеют преимущественно молодые люди из стран Средиземноморья, Ближнего Востока и Северной Африки; установлена связь с кишечной инфекцией Campylobacter jejuni
Проявления
Хроническая диарея, нарушение всасывания со снижением веса, боли в животе, отёки из-за потери белка. Симптомы неспецифичны, и до постановки диагноза пациенты нередко долго обследуются по поводу «синдрома мальабсорбции»
Лечение
На ранней стадии заболевание может уходить в ремиссию на длительном курсе антибиотиков — в проспективных наблюдениях полная ремиссия достигалась у значительной части пациентов на одной антибактериальной терапии. Выбор лечения зависит от стадии: при прогрессировании или трансформации в агрессивную лимфому применяются лимфомные схемы химиоиммунотерапии
Гамма-форма — болезнь Франклина
Что это
Редкое B-клеточное лимфопролиферативное заболевание с плазмоцитарной дифференцировкой; описано менее чем у двухсот пациентов, встречается преимущественно у пожилых. Морфологическая картина неоднородна и может напоминать различные лимфоплазмоцитарные неоплазии. У части пациентов заболевание сочетается с аутоиммунными болезнями, особенно ревматоидным артритом, которые могут предшествовать диагнозу за много лет
Проявления и течение
Возможны увеличение лимфоузлов, печени и селезёнки, лихорадка, анемия, повторные инфекции; классическим, хотя и нечастым, признаком считается отёк мягкого нёба и язычка. Течение крайне неоднородно: у части пациентов болезнь годами не требует лечения и лишь наблюдается, у других ведёт себя как агрессивная лимфома
Лечение
Лечится не «тяжёлая цепь», а стоящее за ней заболевание — и только при наличии показаний: при бессимптомном стабильном течении оправдана тактика наблюдения. При активном заболевании лечение подбирают в соответствии с клиническим и морфологическим вариантом лимфопролиферативного процесса; при CD20-положительной опухоли могут применяться схемы с ритуксимабом. Уровень аномального белка в крови используется как один из маркёров ответа
Мю-форма
Что это и как проявляется
Самая редкая форма — в мировой литературе описаны единичные десятки случаев. Обычно протекает как хронический лимфолейкоз: увеличение печени и селезёнки, поражение костного мозга, где обнаруживаются характерные вакуолизированные плазматические клетки; периферические лимфоузлы часто не увеличены. В отличие от альфа-формы, в моче нередко выявляется белок Бенс-Джонса — лёгкие цепи, которые клон производит, но не присоединяет к дефектной тяжёлой
Лечение
Из-за крайней редкости стандартов не существует; применяются подходы, принятые для хронического лимфолейкоза и родственных лимфопролиферативных заболеваний, а решение о начале терапии зависит от активности процесса
Диагностика
Лабораторный признак
Диагноз держится на обнаружении моноклональной тяжёлой цепи без связанных лёгких цепей методом иммунофиксации крови (при альфа-форме белок иногда определяется и в кишечном содержимом). Важная ловушка: обычный электрофорез белков может не показать характерного пика — при альфа-форме он нормален примерно у половины пациентов, — поэтому отрицательный электрофорез не исключает диагноз, и при клиническом подозрении выполняется именно иммунофиксация
Биопсия и стадирование
Морфологическое подтверждение получают биопсией вовлечённой ткани: при альфа-форме — эндоскопия с биопсиями тонкой кишки, при гамма- и мю-формах — биопсия лимфоузла и/или костного мозга с иммуногистохимией. Распространённость процесса оценивается по КТ или ПЭТ-КТ; при альфа-форме от стадии напрямую зависит выбор между антибактериальной терапией и химиоиммунотерапией
Лечение в «Хадассе»
Болезни тяжёлых цепей относятся к редким B-клеточным лимфопролиферативным заболеваниям. В «Хадассе» их диагностику и лечение координируют врачи гематологического отделения во главе с проф. Моше Гатом — те же специалисты, которые ведут пациентов с лимфомами, хроническими лимфопролиферативными заболеваниями и моноклональными гаммапатиями. Диагностический разбор включает оценку аномального иммуноглобулина, пересмотр морфологии и иммуногистохимии, а при необходимости — исследование костного мозга; при альфа-форме к обследованию подключаются гастроэнтерологи и проводится оценка поражения тонкой кишки. Поскольку речь о заболеваниях, которые многие гематологи не встречают ни разу за карьеру, отдельная ценность пересмотра материалов — подтверждение самого диагноза: за «болезнь тяжёлых цепей» иногда ошибочно принимаются другие гаммапатии, и наоборот.
Консультация по вашему случаю
Что полезно прислать:
- электрофорез и иммунофиксация белков крови и мочи, свободные лёгкие цепи — с датами
- гистологические заключения биопсий с иммуногистохимией (кишка, лимфоузел, костный мозг)
- при кишечных жалобах — заключения эндоскопии с указанием уровней взятия биопсий
- описания КТ или ПЭТ-КТ (диски или файлы, не только заключения)
- общий и биохимический анализы крови, уровни иммуноглобулинов
- сведения о сопутствующих заболеваниях, в том числе аутоиммунных, и уже проведённом лечении
По этим материалам врачи оценивают обоснованность диагноза, стадию и целесообразную тактику. Координатор отвечает в течение одного рабочего дня. Общение возможно на русском языке.
Написать в WhatsApp Telegram info@hds.org.il
Страница носит справочный характер, помогает подготовить вопросы к лечащему врачу и не содержит указаний по лечению. Тактика лечения и наблюдения определяется лечащими врачами индивидуально; результаты различаются у разных пациентов.
